摘要（Abstrate）
? 潮濕溫暖的氣候下，造成表淺黴菌感染的可能性大增。其中皮癬菌感染（dermatophytosis）是由毛髮癬菌（Tricophyton）、微芽孢菌（Microsporum）、以及表皮癬菌（Epidermophyton）引起，根據感染部位的不同，可分為頭癬、體癬、股癬、足癬、手癬、甲癬等。變色糠疹（pityriasis versicolor）由正圓型皮屑芽孢菌（Pityrosporum orbiculare）所致，感染多位於軀幹。念珠菌感染（candidiasis）可發生在口腔、對磨部位、陰部等，亦可造成慢性皮膚黏膜念珠菌症或全身性念珠菌症。治療上可以局部外用或口服抗黴菌藥物，皆有不錯的療效。

關鍵字（Key word）：皮癬菌（dermatophyte）, 變色糠疹（Pityriasis versicolor）, 念珠菌感染（Candidiasis）

前言
表淺黴菌感染是只影響身體最表層構造的感染性疾病；常見的致病菌種包括了皮癬菌、正圓型皮屑芽孢菌、及念珠菌等。1-3一般而言，這些感染只侷限在表皮、黏膜、頭髮、指甲等處，所以表淺黴菌感染多半只造成美觀上的問題，並不會引起嚴重的組織損壞。但在臺灣亞熱帶潮濕溫暖氣候的影響下，表淺黴菌感染確實造成許多民眾的困擾。臨床醫師若能充實這方面的知識，將可在第一時間給予正確的診斷與治療，嘉惠病患。以下將依序介紹臨床常見的幾種表淺黴菌感染的病因、臨床病症、診斷、以及治療方式。

1. 皮癬菌感染（dermatophyte infection, ringworm）
1. 病因：皮癬菌感染是由一群特別的黴菌所造成的感染；這群黴菌可以侵入非活性（nonviable）的角化的皮膚組織，包括角質層、頭髮、及指（趾）甲等。這群黴菌由三個菌屬所組成，包括
1. 毛髮癬菌（Tricophyton），侵犯皮膚、毛髮、及指甲。
2. 微芽孢菌（Microsporum），侵犯皮膚及毛髮。
3. 表皮癬菌（Epidermophyton）侵犯皮膚及指甲。

皮癬菌僅侵犯皮膚最外層之角質，所引起之發炎反應乃因黴菌代謝產物或遲發性過敏（delayed type hypersensitivity）所致。一般而言，和人種相互感染之黴菌（anthropophilic fungi）所引發之發炎反應相比，動物傳染之黴菌（zoophilic fungi）所致之發炎為嚴重。

1. 臨床症狀及病程
1. 足癬（Tinea pedis）：為人類最常見之黴菌感染。澡堂、泳池、密封鞋襪為常見之感染源。而常見菌種為紅色毛髮癬菌（Tricophyton rubrum）、鬚毛癬菌（Trichophyton mentagrophytes var interdigitale）、及絮狀表皮癬菌（Epidermophyton floccosum）。臨床上以三種型式表現：
1. 趾間靡爛型：尤其在第4、5趾間，前述三個菌種均可能致病。
2. 足底脫屑型：多因T rubrum所致。
3. 足側水皰型：多因T mentagrophytes所致。
2. 甲癬（onychomycosis）：趾甲黴菌感染多合併足癬，依臨床外觀可分為
1. 遠端甲下黴菌病（distal subungual onychomycosis, DSO）。
2. 近端甲下黴菌病（proximal subungual onychomycosis, PSO）。
3. 白色表淺甲黴菌病（white superficial onychomycosis, WSO）。
4. 混合型感染甲黴菌病（total dystrophic onychomycosis, TDO）。

早期一般甲癬無痛感，受感染之指（趾）甲常變厚、粗糙、失去光澤、鬆脆易折斷，後期則變成黃、灰、棕、或黑色。

1. 手癬（Tinea manuum）：多為不對稱之環型斑塊，亦常合併足癬，病因又以T rubrum最多見，以「一手雙足」（one hand, two feet）之臨床外觀最為典型。
2. 股癬（Tinea cruris）：男性患者多見，病灶多為單側且邊緣不對稱，緩慢向周圍擴散，呈現界限明顯之環狀斑塊，外圍繞以皮屑或水皰。中央有癒合現象。
3. 體癬（Tinea coporis）：病灶外觀同股癬，位於腋下、乳下等通風不良之部位。
4. 頭癬（Tinea capitis）：多見於兒童。臨床病灶呈現近髮根處斷裂、黑點及頭皮屑增多現象。若由黃癬菌（T schoenleinii）所引起之感染則呈現惡臭之黃色痂皮，且易引起疤痕性禿髮。
1. 鑑別診斷

1. 確立診斷
1. 顯微鏡檢：取病變之皮屑、指甲或毛髮以10 % KOH 溶液染色並加熱（加熱主要功能在加速細胞膜的分解，以免將細胞膜誤判為菌絲；但應避免煮沸），即可見有分叉之菌絲（hyphae）。
2. 黴菌培養：疑似病例宜送至黴菌檢驗室以確定菌種，通常需時2-4週。
3. Wood’s光照射：以波長約365 nm之紫外光檢查頭癬患者之頭髮，若係M audouini或M canis所引起之感染則顯示綠色螢光。此法適用於大批學童患者之篩檢。但若由T tonsurans所引起者則呈陰性螢光反應。
2. 治療
1. 局部療法：僅適用於輕微之皮膚感染，近年來許多imidazole類製劑（諸如Econazole、Miconazole、Sulconazole等），因其廣效及芳香氣味，已漸漸取代舊有之複方十一酸（UU）藥膏，或whitfield油膏。每日清除皮屑後，早晚塗抹。俟病灶痊癒後，應繼續使用2個月，以期徹底消除皮疾。
2. 局部抗甲癬油劑（Amorolfine nail Lacquer）：4屬新一代廣效抗黴菌藥物，具有獨特之作用機轉，即對Δ7、Δ8異構酵素（isomerase）及Δ14還原酵素具雙重抑制作用。實驗室研究它對甲黴菌之常見致病菌（皮癬菌、酵母菌、及霉菌）均有強效殺菌及抑菌作用。對於無甲根（基質）受累之灰指（趾）甲療效顯著。故若患者不宜口服抗黴菌藥物時，本藥為首選藥物；且每週使用一次，甚是方便。
3. 內服療法：適用於頭癬及甲癬，或局部療法效果不佳、病灶廣泛之慢性皮癬患者。
1. Terbinafine（療黴舒，Lamisil）：有逐漸取代老藥Griseofulvin之趨勢，它作用於黴菌之sequalene epoxidase，而不干擾cytochrome P450代謝系統。屬殺黴（fungicidal）藥物。治療皮黴菌約需2-4週，手指甲癬需6週，而腳趾甲癬約需12週。治癒率為80-90%，但對汗斑及念珠菌感染無效。
2. Itraconazole（適譜諾，Sporanox）：由於對肝臟損害少，亦有取代老藥Ketoconazole之趨勢，它作用於14-α-demethylase（c-14脫甲基酵素）。但亦干擾cytochrome P450代謝系統，屬於抑黴（fungistatic）藥物而非殺黴藥物。但因屬imidazole類之廣效製劑，故對汗斑及念珠菌感染亦具療效。

1. 變色糠疹（Pityriasis versicolor）

? 變色糠疹之舊名稱「Tinea versicolor」乃屬誤名，因本病係由共生酵母菌「正圓型皮屑芽孢菌」（Pityrosporum orbiculare）所致，而非「皮癬菌」（dermatophyte）。在濕熱多汗的情況下更易滋生，故又通稱「汗斑」。該菌可能釋出羧酸（carbocylic acid），以干擾色素細胞之產色功能，故臨床呈現多樣顏色外觀（如白、粉紅、或棕色）。

典型病灶為米糠樣脫屑稍皺之色斑，大片病灶外觀甚為不雅，但患者多無症狀或僅有輕微搔癢感；病灶多位於軀幹上半部或腋下。

鑑別診斷包括白斑（界限明顯、無脫屑、病灶面積較大）、脂漏性皮膚炎（病灶較紅，多見於前胸或肩胛骨之間）、或白色糠疹（pityriasis alba）（多位於臉頰）；其他皮疾諸如玫瑰糠疹（pityriasis rosea）、體癬、二期梅毒、紅癬（erythrasma）等，亦需與之區別。

確立診斷靠顯微鏡檢，方法同前：以KOH染色可見較短、分叉之菌絲與芽孢混合，類似「義大利麵條與肉球」之顯微鏡像；至於黴菌培養則幫助不大。

本病治療：外用藥物以imidazole類之抗黴菌產品為主，含有Ketoconazole之洗髮精外用亦具療效。但面積廣泛患者，每月服用7日Itraconazole 200mg連續貳個月，療效更為卓越。

• 念珠菌感染（Candidiasis）
• 病因：由伺機性感染原「白色念珠菌」（Candida albican）所致，多半發生在潮濕的表皮或黏膜處。常見的誘發因素包括肥胖、濕熱、衛生條件不良之環境、糖尿病、懷孕、或廣效性抗生素使用不當等等，引起局部或全身性免疫力改變，而造成感染。
  
• 臨床症狀
1. 口腔念珠菌症：口腔內有白色黏連、似麵包醬之斑塊，將其剝離則呈現紅色基底。假牙套合不良將加劇病情。
2. 對磨念珠菌症：多見於腋下、乳房下、鼠蹊部等皮膚皺摺對磨部位。臨床呈現鮮紅斑塊，邊緣脫屑並繞以衛星狀丘疹膿皰（satellite papulopustules）為其特色。手部常碰水之患者，出現指間靡爛亦屬此病。
3. 陰部念珠菌症：多見於女性之外陰陰道炎，嚴重患者波及鼠蹊部。配偶間之傳染亦屬常見，男性患者多見於包皮龜頭處。
4. 甲溝炎：急性甲溝炎多因細菌感染引起，慢性甲溝炎則以白色念珠菌為最主要之元凶。臨床上指甲近端旁側甲溝呈現紅、腫、熱、痛，輕壓可有少數膿液被擠出。相關之指甲會有變形及變色現象。
5. 慢性皮膚黏膜念珠菌症（chronic mucocutaneous candidiasis）：為持續慢性之念珠菌感染，前述部位均可波及，症狀始於嬰兒期。頭皮可能呈現念珠菌肉芽腫（candida granuloma）。可有自體顯性或隱性遺傳。
6. 全身性念珠菌症：見於嚴重細胞免疫力差之患者，皮膚呈現硬性紅色結節；病理切片顯示有念珠菌之「芽孢」及「假性菌絲」之病變。
   
• 治療
• 去除潛在誘因：諸如口腔衛生之加強，保持皮膚皺摺部位良好之通風、減重、糖尿病控制等。
• 外用imidazole製劑（如Pevaryl），每日兩次，療效甚佳。
• 嚴重患者可口服Itraconazole（Sporanox）或Fluconazole。