以核心減壓術治療紅斑性狼瘡合併股骨頭缺血性壞死，有效嗎？

台北榮民總醫院骨折科主任  陳威明

紅斑性狼瘡患者根據文獻報告，有2.8﹪至40﹪不等的機會以後可能產生股骨頭缺血性壞死。為何會造成股骨頭缺血性壞死，主要原因是長期服用類固醇，尤其是每天服用超過20毫克以上，會造成高血脂症（hyperlipidemia）及股骨頭內脂肪細胞增生，導致股骨頭內壓力增高，進而影響股骨頭之血液供應。另外，紅斑性狼瘡也會引起血管炎（vasculitis），讓股骨頭之血液供應雪上加霜。因此，紅斑性狼瘡病友一旦腹股溝附近或大腿上方出現疼痛不適，應儘早就醫，找免疫風濕科或骨科專科醫師照張普通的X光片，或是安排磁振照影檢查（MRI），如能早期診斷出股骨頭缺血性壞死，施行核心減壓術（core decompression）、截骨術（osteotomy）、自體海綿骨骨移植（autogenous cancellous bone graft）、帶肌肉自體骨移植（muscle pedicle bone graft）等手術，以挽救股骨頭，避免日後嚴重塌陷變形，非得走上人工髖關節一途不可。雖然人工髖關節置換術之發展已非常純熟，而且材質及設計也非常進步，但是由於病友大多仍非常年輕，縱使使用目前最好的人工關節，以後仍大多數需再置換。因此，如能保留股骨頭或延遲塌陷發生的時間，將是最佳的治療選擇。

核心減壓術是所有股骨頭挽救手術（salvage of femoral head）中，最簡單、手術傷口最小、病患受折磨最少的手術。手術的方法是於大腿外側上方近髖關節處，劃開約2公分的傷口，然後經X光透視以直徑約8至10毫米的空心螺鑽，於股骨頭的前上方（最常見的壞死處）鑽一條長洞，達到減少股骨頭壓力的目的（圖一）。總共手術時間約二十分鐘，術後病友最好以拐杖助行六週。這種手術根據不同的文獻報告有0﹪至18﹪的併發症機會，其中以股骨轉子下方骨折（subtrochanteric fracture）最為常見，大多是因為體重較重或骨骼較細，加上術後發生跌倒等創傷所致。

  病友通常最有興趣也最想知道的是：核心減壓術到底成功率多高？其實它的答案仍見仁見智，有許多的爭議。從大規模的文獻回顧，於42篇報告中，總共2025例股骨頭缺血性壞死，其中1206例施行核心減壓術，而819例採用非手術療法，其中接受減壓術者64﹪得到滿意的結果，沒有接受手術者只有23﹪滿意。目前多數專家的共識，減壓術第Ficat第一期壞死，成功率可達80﹪以上，第二期約60﹪左右成功，而第三期之成功率則少於50﹪，甚至有些文獻報告第三期行減壓術之成功率幾乎是零。

至於紅斑性狼瘡引起之股骨頭壞死，Dr. Mont等人於1997年報告核心減壓術之成功率只有32﹪成功，其餘68﹪的病患在平均術後14個月就因為股骨頭塌陷而接受全人工髖關節置換。而同一篇文章中，作者也比較因為以前服用類固醇造成之股骨頭缺血性壞死，但非紅斑性狼瘡患者，發現這類病人接受手術有67﹪成功，只有33﹪日後接受全人工髖關節置換。分析紅斑性狼瘡病患手術結果較差的原因，可能是由於術後病患仍需繼續服用類固醇，另外是因為紅斑性狼瘡合併股骨頭缺血性壞死這組病患，診斷時平均較為晚期，當然結果會相對較差，其實這組病患之中，幾個第一期壞死行減壓術，亦得到不錯的結果。因此各位病友千萬不要對核心減壓術失去信心，作者常告訴病友要提高警覺，一旦發現髖關節附近疼痛，一定要儘早就醫檢查。如果X光片沒發現異常，甚至可以主動和醫師商量安排骨骼掃描（bone scan）或是磁振照影檢查（MRI），如能早期診斷、早期減壓，您仍有相當高的機會保留您的髖關節。