婦女更年期後接受荷爾蒙替代療法會導致癌症嗎？

婦女更年期後接受荷爾蒙替代療法會導致癌症嗎？

　

趙湘台

榮民總醫院　婦產部　婦產實驗室主任

前言

更年期後婦女接受荷爾蒙替代療法的好處有下列幾點：

可以治療因為停經以後卵巢功能退化所引起的低雌激素症狀，諸如: 臉熱潮紅、盜汗、失眠、易怒、情緒不穩、性慾減低、陰道搔癢以及容易漏尿等症狀。

可以預防骨質疏鬆症、減緩因缺少女性荷爾蒙所引起的骨鈣流失。

可以預防心血管粥狀硬化、治療因缺少女性荷爾蒙所引起的高血脂肪症、高膽固醇症。

可以預防老年痴呆的發生。

這些好處經過多年的研究，都有流行病學的數據可以證實。

也因為如此，我們可以這麼說:

每一個停經後的婦女都應該接受荷爾蒙替代療法。

但也正因為越來越多的停經婦女，接受了荷爾蒙替代療法，所以社會上一般人也越來越擔心，這些所謂性類固醇的荷爾蒙，除了有上述的保護作用之外，是否也會增加某種致癌的機率？特別是乳癌。

因此，我們在這裏就已發表過的流行病學研究，探討荷爾蒙替代療法，是否會增加致癌的風險？

一般而言，常用的荷爾蒙可以分成三纇：

婦女停經後所服用的荷爾蒙替代療法、

生育年齡婦女服用的口服避孕藥或所謂調經藥、

以及因為接受癌症治療所服用的特定的荷爾蒙，如Tamoxifene。

這些不同的荷爾蒙致癌的潛在風險，其實並不相同。因此，我們問到服用荷爾蒙是否會致癌時，除了要考慮服用者年齡不同、體質不同等個別因素外，更要弄清楚所服用的荷爾蒙種類以及其劑量。

首先，在還沒有討論停經後婦女接受荷爾蒙替代療法是否可能導致乳癌、子宮內膜癌、卵巢癌以及身體其它癌症的風險之前，我們最好先了解幾個觀念上關鍵的名詞：

女性荷爾蒙替代療法指的是僅服用女性荷爾蒙不服用黃體素。

荷爾蒙合併替代療法指的是不僅僅服用女性荷爾蒙，而且合併使用黃體素。又可分成「連續合併服用」(即每天合併服用女性荷爾蒙及黃體素兩種藥物)，以及「依序合併服用」(每個月只有十四天合併服用女性荷爾蒙及黃體素兩種藥物)。

癌症的發生率指的是更年期後婦女接受荷爾蒙替代療法所導致發生癌症的風險。

癌症的死亡率指的是更年期後婦女接受荷爾蒙替代療法，引發癌症之後因癌症致死的死亡率。

癌症的發生率

乳癌

女性荷爾蒙和乳癌

女性荷爾蒙是否導致乳癌的發生？雖然一直是一個爭論不休的問題，但是越來越多的證據暗示兩者確有關係。一項前瞻性研究顯示了，停經後婦女血中女性荷爾蒙多寡與乳癌發生風險有關。反之，雖然有些間接的證據，但並無法證實:停經前婦女的血中女性荷爾蒙多寡會增加發生乳癌的風險。此外，研究結果顯示:月經週期的長短會改變乳癌發生的風險。還有，月經週期的不同階段，血中女性荷爾蒙的多寡會影響乳癌開刀後的預後。但無論如何，許多研究的結果常互相排斥，這些證據仍然在爭論中。雖然如此，許多人擔心服用過多的女性荷爾蒙(超過生理劑量)會導致乳癌。

針對22,597個停經後婦女長期服用荷爾蒙替代療法，一項來自瑞典的世代研究顯示，經過十年的追蹤研究，這些婦女發生乳癌的風險有些微的增加，達到1.4倍(95%的信賴區間為1.1—1.8)。但是更多其它的研究分析，卻有不同的結果。服用女性荷爾蒙導致乳癌的相對風險並未增加，請參閱表一。

黃體素和乳癌

特別值得注意的是，黃體素雖然能夠在子宮抵消女性荷爾蒙的作用，預防子宮內膜癌的發生。但是，停經後婦女接受女性荷爾蒙合併黃體素的替代療法，即使服用超過五年以上，也不能減少乳癌發生的風險，甚致有研究報告顯示:這種合併療法反而增加乳癌的風險。但也有一些其它的研究顯示相反的結果:合併黃體素的荷爾蒙替代療法，的確減少乳癌的發生。所以黃體素和乳癌之間的關係仍有待釐清。

子宮內膜癌

上述來自瑞典的同一研究顯示了，那些僅僅服用女性荷爾蒙的停經後婦女，所產生子宮內膜癌的風險，增加了五倍(95%的信賴區間為1.6-5.9)。但更年期後婦女接受荷爾蒙替代療法，只要合併使用黃體素至少十天以上，此種風險便不復存在，請參閱表二。

我們可以這麼說:

更年期後婦女接受不正確的女性荷爾蒙替代療法，特別是未能合併使用黃體素，是造成子宮內膜癌的一個主要原因。

這是我們要提醒:所有接受荷爾蒙替代療法的停經後婦女特別要注意的。

卵巢癌

大多數的研究結果顯示: 更年期後婦女接受荷爾蒙替代療法，不會增加卵巢癌的發生。但一項大樣本的前瞻性研究顯示，長期接受雌激素替代療法，會增加卵巢癌的發生機會。

大腸直腸癌

有兩個研究顯示荷爾蒙合併替代療法，會減低30%-50%大腸直腸癌的發生。

其它癌症

上述來自瑞典的同一研究顯示了，停經後婦女接受荷爾蒙合併替代療法，膽道癌症發生的機率減少40%。

瑞典的同一研究，進一步的分析也顯示: 婦女更年期後接受荷爾蒙合併替代療法，對於卵巢癌、子宮頸癌、陰道癌、大腸癌、胰臟癌、腎臟癌、肺癌、甲狀腺癌以及腦瘤、皮膚癌等發生機率並沒有相關。

因癌症導致的死亡率

值後注意的好消息是，瑞典的研究雖然顯示:停經後婦女接受荷爾蒙合併替代療法，乳癌發生的機會增加，但是婦女停經後接受荷爾蒙替代療法，並不會增加乳癌的死亡率，也不會增加任何癌症的死亡率。

最可能的推測是，這些接受荷爾蒙替代療法的更年期婦女，一來對自己的身體有比較高的警覺性，二來也因為接受荷爾蒙合併替代療法順便也可接受醫生的其它追蹤預防檢查，因而也就可以早期發現疾病。因此，乳癌的發生率雖然提高了，但因為是早期發現，所以治癒的機會高。

結論

荷爾蒙替代療法的利弊權衡

婦女停經後接受荷爾蒙替代療法，可能稍微增加發生乳癌和子宮內膜癌的風險，卻減少了發生大腸癌及肝癌的風險。荷爾蒙療法的長期預後分析顯示，致癌的風險遠遠低於骨質疏鬆及心血管疾病所引發的骨折、瘁死風險，而心血管疾病、骨質疏鬆甚至於老年痴呆都可以藉由荷爾蒙替代療法達到預防的目的。

此外，由於平均壽命的延長，現代婦女一輩子有三分之一的時光，停留在更年期後，因為接受荷爾蒙替代療法，因而提高了婦女停經後的生活品質，更是值得列入評估權衡的另一項重要因素。

建議

在服用荷爾蒙替代療法之前，醫生和病人之間，應就個人狀況，針對潛在的利弊權衡仔細討論。我們認為:

每一個接受荷爾蒙替代療法的更年期後婦女，都應被告知接受荷爾蒙療法的可能致癌風險。

對於一個沒有乳癌家族史的更年期婦女，都應接受荷爾蒙合併替代療法。

對於那些因接受卵巢切除的年輕停經婦女，應及早接受女性荷爾蒙替代療法，來預防骨質疏鬆症、高血脂肪症。

對於一般停經後婦女，在沒有個人的禁忌之下，應接受荷爾蒙合併替代療法。

至於那些曾因乳癌，或子宮內膜癌接受過治療的停經後婦女，也應接受非荷爾蒙療法來預防骨質疏鬆。

　
表一、

曾接受女性荷爾蒙替代療法的婦女對照從未使用女性荷爾蒙婦女，發生乳癌的相對風險之整合分析研究

作者	年代	研究數	相對風險之總結	信賴區間
Armstrong	1988	23	1.01	(0.95-1.08)
Dupont and Page	1991	28	1.07
Steinberg et al.	1991	16	1.0
Grady and Ernster	1991	37	1.01	(0.98-1.06)
Sillero-Arenas	1992	27	1.06	(1.00-1.12)
Colditz et al.	1993	31	1.02	(0.93-1.12)

信賴區間: 涵蓋1 則表示相對風險在統計上沒有增加。

表二、

婦女停經後，接受女性荷爾蒙替代療法合併使用黃體素，導致子宮內膜癌的風險整合分析研究。

研究者(年代)	研究方法	相對風險	95%信賴區間
Nachtigall (1979)	隨機分配臨床研究	*	*
Hammond (1979)	世代研究法	*	*
Gambrell (1980)	世代研究法	0.2	0.1-0.6
Persson (1989)	世代研究法	0.9	0.4-2.0
Voigt (1991)	個案對照研究法	1.6	0.6-3.9
	黃體素使用日數
	＜10天	2.0	0.7-5.3
	≧10天	0.9	0.3-2.4
Jick (1993)	個案對照研究法	1.9	0.9-3.8
Brinton (1993)	個案對照研究法	1.8	0.6-4.9

信賴區間: 涵蓋1 則表示相對風險在統計上沒有增加。

　

　
口服避孕藥會導致癌症嗎？

Santos Silva曾經報告口服避孕藥會稍微增加乳癌發生的風險。但是其它的研究顯示口服避孕藥和乳癌、卵巢癌、子宮內膜癌的發生沒有相關。我們可以這樣說:

口服避孕藥和癌症的關係很小。

服用口服避孕藥可以減少卵巢癌的發生，這已經是大家建立的共識。

　

Tamoxifen會導致癌症嗎？

針對因乳癌接受治療後的更年期婦女，也可服用Tamoxifen，一方面達到預防乳癌再發，另一方面Tamoxifen也可預防骨質疏鬆。但是Tamoxifen對於身體其它部位的癌症也有潛在的風險:

瑞典的研究報告顯: Tamoxifen的使用，會增加腸胃道的癌症，但是別的臨床研究未能證實這一點。

Tamoxifen在老鼠身上，對於肝臟有致癌的作用。

長期服用Tamoxifen子宮內膜癌的相對風險增加2-4倍，許多研究也顯示Tamoxifen的使用者，子宮內膜的病灶諸如: 子宮內膜增生、瘜肉增加許多。

因此服用Tamoxifen的使用者，如果遭遇不正常的陰道出血，就應該接受子宮內膜的超音波厚度檢查。甚至於子宮鏡引導的切片檢查，以排除子宮內膜癌的可能性。