換血漿 平息甲狀腺風暴

管理者 新聞稿 790
A- A A+

臺北榮總內科部內分泌暨新陳代謝科郭錦松醫師

每年發生率約千分之一的甲狀腺亢進,在碘充足地區的盛行率約1-2%,是常見的疾病,如果沒有定期追蹤治療,穩定控制,有可能會演變成死亡率高達三成的甲狀腺風暴。甲狀腺風暴是指嚴重而危及生命的甲狀腺亢進,需要迅速處理,常規治療包括抗甲狀腺藥物,無機碘化物和皮質類固醇等等,當這些常規治療失敗或出現禁忌症時就會變成相當棘手的狀況。臺北榮總近二年接獲二名棘手的甲狀腺風暴病患,因為出現嚴重藥物過敏,無法在常規治療下有效控制病情,醫療團隊在危急中,使用換血漿的方式,成功平息甲狀腺風暴。

換血漿的正確名稱為「血漿置換術」,臺北榮總內分泌暨新陳代謝科郭錦松醫師表示,甲狀腺風暴的常規治療流程,需要使用抗甲狀腺藥物,但於2018年及2019年遇到的這二名個案對於抗甲狀腺藥物過敏,其中包含最嚴重的顆粒球(白血球)過低,醫療團隊運用過去文獻報告的血漿置換術,來迅速成功穩定病人的甲狀腺素過高所造成的甲狀腺風暴危機,等風暴平息後再接受開刀治療,切除甲狀腺。關於成功以血漿置換術治療甲狀腺風暴,郭錦松醫師已於2019中華民國內分泌暨糖尿病學會年會及2019韓國首爾舉行的國際內分泌新陳代謝年會中提出報告與討論。

郭錦松醫師進一步指出,甲狀腺風暴的診斷是以臨床症狀為主要依據,而非只依體內甲狀腺素濃度的高低來確診,也就是說依臨床症狀嚴重度來計分(甲狀腺風暴指數),可分為三大面向:
1.    表現在中樞神經方面:焦慮、譫妄、精神疾病症狀、極端嗜睡、癲癇、昏迷、體溫(發燒)。
2.    表現在肝膽消化道方面:肝功能不佳、腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、黃疸症狀。
3.    表現在心血管方面:心跳過速、心臟衰竭、心房顫動(心律不整)。

當病人確診為甲狀腺亢進,同時檢視上述三大面向的臨床症狀嚴重度計分,當甲狀腺風暴指數超過45分,可以高度懷疑為甲狀腺風暴,代表身體已無法代償過高的新陳代謝率,進而出現器官衰竭的現象,稱之為甲狀腺風暴。

案例一
郭錦松醫師診治的這位病患為57歲女性,有6-7年的甲狀腺亢進病史,在其他醫院斷斷續續治療,甲狀腺功能沒有很穩定控制。2017年12月,病人自行停藥,停藥後2個多月,出現發燒、喉嚨痛等症狀,從住家附近醫院轉診到臺北榮總急診。

該名病患到急診室時,有甲狀腺亢進現象,且發燒、黃疸、心跳每分鐘134下、腳有水腫,出現上述甲狀腺風暴的三大面向症狀(黃疸是腸胃消化道症狀,心跳過快134下及下肢水腫是心臟衰竭症狀,發燒是中樞神經症狀),急診室醫療團隊評估甲狀腺風暴指數為75分,診斷為甲狀腺風暴,緊急給予抗甲狀腺藥物等治療,但病人用藥後隔天的顆粒球(白血球)降到400,醫療團隊馬上停藥。

郭錦松醫師指出,「抗甲狀腺藥物最嚴重的副作用就是顆粒球(白血球)低下,發生率約0.3%,顆粒球小於500,就需要停藥。此甲狀腺風暴之病患於用藥後第二天即出現顆粒球低下,必須停藥,是相當棘手的情況,醫療團隊便積極尋求相關替代治療方式。」

醫療團隊為病人施行血漿置換術,在甲狀腺全切除術開刀前總計做了6次,來穩定病人體內的甲狀腺素濃度,緩解甲狀腺亢進、甲狀腺風暴。郭錦松說,「倘若開刀時,病人還處在嚴重甲狀腺亢進、甚至甲狀腺風暴下,病人往往無法再承受開刀的壓力。」所以,最好在開刀前,能把病人甲狀腺狀況穩定下來。

案例二
34歲女性病患,於2011年在高雄被診斷為甲狀腺亢進,曾服藥治療過,因為皮膚癢(輕微藥物過敏),所以自行停藥。2018年12月因為身體不舒服、虛弱,到臺北榮總急診就醫,當時心跳速度高達每分鐘209下,心律不整、心臟衰竭、腳腫,黃疸、肝功能異常,沒有發燒,醫師評估後甲狀腺風暴指數高達90分,診斷為甲狀腺風暴,醫療人員給予抗甲狀腺藥物服用,用藥後二週,甲狀腺亢進的情況逐漸改善。未料,甲狀腺亢進病情稍好轉,卻出現嚴重藥物過敏反應,造成肝功能異常,而原本已有改善的黃疸又轉為嚴重,且全身起紅疹,已無法繼續用藥,於是進行血漿置換術,換血漿4次,狀況穩定後,於2019年1月開刀切除甲狀腺,過程順利。

郭錦松醫師說明,血漿置換術是由腎臟科醫師執行,過程類似洗腎,差異在於把病人體內的血漿去除,只保留血球,然後加入外來新鮮的血漿,結合原本病人的血球再一起回流到體內,達到置換血漿的目的。

郭錦松醫師表示自1970年以來,陸續有成功使用血漿置換術治療甲狀腺風暴之個案報告,但台灣較少相關的文獻發表。其治療原理為體內甲狀腺激素絕大多數和血漿中的蛋白質結合,直接以換血漿的方式從循環中去除大多數的甲狀腺激素,可以快速達到甲狀腺功能正常狀態及臨床症狀的改善。

血漿置換術的另外特點包括去除有害甲狀腺的自體免疫抗體,兒茶酚胺和發炎因子。雖然甲狀腺風暴在大多數情況下,常規藥物可以治療處理,但對於少數一線治療失敗或嚴重藥物過敏等患者,適時使用血漿置換術治療可以挽救生命。
血漿置換機器

螢幕數據顯示