隨著醫療的進步，腦中風患者存活時間也延長，許多病人出院後，必須長期面對複雜的復健照顧議題，如治療後帶來的肢體不靈活或擔心再次復發等。臺北榮總護理部明金蓮主任說臺北榮總推行腦中風「五全」護理（圖一），以病人為中心、家屬主要照顧者為輔，讓病人及家屬兩相安為原則，個案管理師透過出院準備服務轉銜照護，提供最佳後續復健方式的建議與安排，並持續追蹤、接受諮詢，讓家屬無後顧之憂。

「五全」護理是以身、心、靈「全人」照顧的理念，結合營養師、復健師等15類專業的醫療團隊（圖二），由護理師安排，針對個別需求提供「全隊」照護服務；強調從病人入院到出院，從診斷、治療、早期復健、失能程度追蹤到生命末期「全程」投入並關懷病人「全家」的壓力負荷及照護需求；具體落實「返家在地」、「轉銜照護」的持續復健，達到「全社區」的照護目標（圖三）。

93歲方伯伯，因肺疾需使用氧氣、配戴居家型呼吸器輔助呼吸，近期因跌倒致右股骨骨折住院後又發生急性腦中風。經醫療團隊評估骨科手術風險極高，建議採症狀治療，由腦中風醫療團隊接手照護。住院期間復健師協助床邊復健，個案管理師警覺其返院就診的困難，在出院前轉介長照2.0專業服務，協助申請居家復能，提供諮詢專線隨時追蹤回饋。在居家復健師到府專業指導，家人陪伴及正向鼓勵下，方伯伯目前已可用助行器站立，在陪伴下短距行走，且持續進步，乃為「五全照護」最佳例證。
針對急性腦中風病人，護理的目標在於透過護理照護標準化，降低失能及合併症，提高復健潛能。病房護理師照護病人、監測病況、提供舒適，運用多元護理指導，教導家屬如何協助病人康復。運用跨團隊模式串起病人、家屬與醫護團隊的溝通，提供優質照護與治療相關的資訊，以降低不確定感，讓病人及家屬學會控制危險因子，預防再次中風。

臺北榮總為全國第一家成立腦中風加護病室的醫學中心，每年新診斷腦中風並接受治療的患者高達1200位，腦中風病人登錄已達12年。近10年來因腦動脈取栓技術成熟，讓中風出現新的治療機會，服務病人範圍更擴及離島，並與鄰近醫院合作轉診到本院接受取栓治療。在團隊優質照護之下，出院準備服務案量達100%，平均住院天數23.1天、14天再入院率1.6%、一年內再中風率5.57%、吸入性肺炎發生率5.18%、失能程度(中風後6個月) 49.7%、急性期後照護(PAC)成果卓越。