主
筆: 劉秀枝主任 (台北榮總一般神經內科)日
期: 87/03/30分類別
: 部位 腦部 疾病 阿滋海默氏症摘 要:
健保局對門診抽檢審核費用，如該筆核定為不給付時，則擴大罰款二百五十倍；住院費用亦同，尤其重症或長期住院，五十萬以上必經健保局核審，亦難逃遭刪減之命運。
以「最低成本達到最適當的治療」是很多國家採行的醫療保險政策，我國全民健保亦在防幣前提下，促使醫師在面對病患時，還須考量醫療經濟。
全民健保有良好的構想及立意，但在社會資源等現實因素考量下，應訂定醫療路徑及收費標準，並公告周知。
內
容:一位
68歲的先生因頭暈來門診看病，神經檢查正常，頭暈也不是很厲害，是屬於「非特異性頭暈」，即沒有特殊原因（如心臟病，內耳不平衡或中風等）的頭暈，常是身體勞累、焦慮或憂鬱所引起的。經過解釋，這位先生仍然要求我開前一位大夫幫他開的藥，我只好請他下次看原來的大夫。這種藥雖然有些作用，但並非有特殊療效。我想可能是前位大夫覺得病人沒有特殊疾病，就開這種藥讓他試試罷了。只是這種藥不便宜，約20元一顆，而且是健保局常常刪除的藥物之一。誰知他下個月又來了，他說：「很多人都找您看，我也要找您看。」我說：「可是您要我開這個藥，健保局不會給付，是會被刪除的。」他說：「我就是只有吃這個藥有效，您上個月不給，我的頭就又暈了，非吃不可。」雙方僵持不下，這位先生跑到院長室，和秘書等人理論了很久，大家還是告訴他，看病不像上餐館，病人不能「點」藥。他很不服氣的回來門診，大聲說：「我不相信，您是大醫院的主任，又是教授，您開的藥健保局怎麼可能不接受，他們又不是醫生！」真是公說公有理，婆說婆有理。說之以理，行不通。眼看著忙碌的門診被中斷許久，只好退一步，動之以情了。我說：「來，我算給您聽。這藥一顆
20元，一天吃三顆，一個月共1800元。健保局的門診審核是抽查的，約每250件抽一件。如果您的藥被抽到了，而健保局審核為不給付時，則擴大罰款250倍，即1800 元×250，等於45萬元。這筆錢目前由我們醫院自行吸收，以後如果算為醫生個人的責任，就要扣我薪水了。等於我為您開一次藥，就得付45萬元，簡直就是我付錢給您看病嘛！」這位先生愣了一下，隨即很有義氣的拍下胸膛說：「行！如果被罰了，這筆錢我來出。因為你是個好醫生，我才肯出，別人我可不肯。」真叫人無可奈何！不僅門診費用有可能被刪，住院費用也是一樣。尤其是重症或長期住院的費用，一旦超過
50萬，健保局就必定核審。只要核審，就難免刪減。據知50萬元以上的住院費用平均每件刪減10萬元，即百分之二十。而這百分之二十的刪減必然造成醫院的虧損，進而影響醫師的績效。全民健保有很好的構想及立意，但是在防弊的前提下，使得醫生除了治病外，還得考慮醫療經濟，必須以最低的費用成本來達到最大或最適當的治療效果。其實以「最低的成本來達到最適當的治療」的政策是很多國家的醫療保險政策，也是醫療費用節節上升後必有的因應之道。只是這讓醫師面對每位病患時，腦中不由得常常要對「費用」與「療效」的盤算而做天人交戰。
1997年美國的新英格蘭醫學雜誌就曾有兩篇論文針對此兩個因素在醫療行為上所造成的困擾以實例詳細討論。然而有些人認為付了保費就像買票進場，一切免費。如果不去考慮社會資源等現實因素，那個醫生不希望給病人最好、最新、最昂貴的治療呢！我常想如果我們交的保費只是提供陽春麵，不能要求牛肉麵，那麼健保局是不是也需要對大眾宣達此種觀念呢？而且應該訂定「醫療」路徑及收費標準，並公告周知，使病患與醫師皆能明瞭，並遵守遊戲規則，以消弭爭端。
(本文謹表示作者於該日期之主見，非永恆不變者，有病時仍請儘速就醫治療。)
轉戴自
: 自由時報第43版87/03/30