婦科醫學園地 DR.余堅忍
早期子宮頸顯微侵犯癌的治療的探討
早期子宮頸顯微侵犯癌的治療的探討
余堅忍
前言：
行政院衛生署對台灣地區近二十年來婦女死於子宮頸癌的
衛生統計指出，1992年子宮頸癌的死亡率(7.58/100,000)為1972
年(3.27/100,000)的2.32 倍；反觀美國子宮頸癌的死亡率在這二
十年間卻降低了將近一半。子宮頸癌一向位居台灣地區婦女癌症
發生率的榜首，這與此病的流行病學致病因子(如：衛生習慣、
人種、地理環境、HPV病毒種類等)有關。所幸的是子宮頸癌，
能容易地從正確的子宮頸抹片與判讀得到診斷，近年來對高危險
群患者更給予詳盡的陰道鏡檢查，使得子宮頸癌的正確診斷率提
高不少。理論上，子宮頸癌能早期診斷並行早期治療，其治療效
果幾近百分之百。但是，為何仍有與日俱增的病患死於晚期的子
宮頸癌？當然，發生侵犯型子宮頸癌的年齡降低了是一個因素，
如：Kolstad (1991)，發現極早期的顯微侵犯子宮頸癌，有 40%
發生年齡小於 40歲。但是，經我們的仔細探討後，認為這絕對
不只是婦產科醫師對防治工作的不夠積極或婦女害怕內診所
致。婦女本身對子宮頸癌的無知與害怕應是主要的原因之一。婦
女害怕，一旦被證實得了子宮頸癌，就得犧牲子宮成為失去子宮
的「半」女人，這些錯誤的觀念導致婦女不願做抹片，或不敢面
對可能發生的疾病；甚至因為這種駝鳥心態，寧可當子宮頸抹
片的逃兵。其實，因醫學的進步和經驗的累積，我們應已明確的
瞭解：正確的子宮頸癌診斷與確實的局部性治療，對早期子宮頸
顯微侵犯癌的治療可達到幾近百分之百的效果。不再須要將子宮
切除。因此，不僅可以節約醫療資源更可減少術後的併發症與術
後的心理障礙。但對於早期子宮頸顯微侵犯癌的治療，應如何面
對？本文將作一深入淺出的探討。
什麼是早期子宮頸顯微侵犯癌：
顯微侵犯(microinvasive)是指上皮細胞結構不良(dysplasia)
或原位癌(carcinoma in situ)演變為侵犯皮下基質狀態的過渡期
。就組織形態學上來看，子宮頸癌的顯微侵犯表示癌細胞對子
宮頸上皮基質組織的侵犯，已能清楚的被確認出來，但是其生
物特性的表現卻仍未達到嚴重的地步。
診斷與歷史回顧：
西元1910年， Rubin最早提出三個早期子宮頸癌的個案
討論。1947年，Mestwerdt曾說明顯微侵犯性子宮頸癌的觀
察，但自此與顯微侵犯期子宮頸癌有關的診斷與治療，卻各家
不同，爭論不休。1974年，SGO (the Society of Gynecologic
Oncology)建議將顯微侵犯定義為基底膜下 3mm 以內為界，並
且不得有血管與淋巴管的侵犯 (LVSI)。但此定義未能廣為接受
，因此出現18種不同的定義與類似的名稱，如：Incipient
microinvasion (Przybora, 1953)、Microcarcinoma (Mestwerdt,
1953)、Early stromal invasion (Burghardt, 1973)、Advanced
stromal invasion (Hamperl, 1959)、Superficial invasion
(Dillworth & Maxwell, 1962)、及 Carcinoma in situ with
early invasion (Kottmeier, 1965) 等。西元 1976 年 FIGO
將 Microinvasion的病灶定為Ia期，但無精確的測量標準，所以
無法歸畫出一個客觀有效的治療方法。直到1985年，FIGO在柏林
的會議上，才釐訂了 Ia1期與 Ia2期的界定。Ia1 期：指的是癌
組織對基質有微細的 (<1mm) 侵犯；Ia2 期：指的是癌組織對基
質的侵犯其深度為 1-5mm，且病灶的水平寬度小於 7mm。1988及
1989年，Maiman 與 Kolstad分別表示，在顯微侵犯的子宮頸癌
案例中，其合併有血管或淋巴管侵犯的機率分別為 8%與11%。
Averette (1983) 及 Tsukamoto (1989) 稱，一旦血管/淋巴管受
癌組織的侵犯，其發生淋巴結轉移的機率大增，且與侵犯深度無
關。吳香達教授 (1992) 就 702 例 Ib 以上的子宮頸癌患者中，
發現台灣婦女子宮頸侵犯性癌症患者，其淋巴結的轉移與否與癌
症的復發關係最大，淋巴結有轉移者其復發的機率為 40.8%，
淋巴結無轉移者其復發的機率為 10.2%。這發現也同樣的印證
於 Morrow (1980)、Inoue & Morita (1990)、Kamura (1992)等人
有關淋巴結轉移對癌症復發的密切關係。因此，為得到恰當有
效而又可行的治療方式，除了先要有標準一致的診斷方式外，更
要瞭解侵犯深度與淋巴結轉移、及其與血管/淋巴管受癌組織侵
犯的相互關係。 van Nagell，1983年，指出侵犯深度若 <1mm
幾乎不會有淋巴結的轉移，但是侵犯深度若為 3-5mm 則骨盆腔
淋巴結侵犯的機率為 0-14% (平均 8%)。Andersen於1993年整
理各家資料，指出若侵犯深度 1-3mm且無血管/淋巴管侵犯，只
有 0.24% (1/421)有淋巴結轉移，但是侵犯深度若為 3-5 mm且
無血管/淋巴管侵犯，將有 6.2% (8/130)有淋巴結轉移。Maiman
於1988年指出血管/淋巴管若受癌組織的侵犯，則淋巴結轉移的
機率大增。Delgado (1990), 指出有血管/淋巴管受癌組織的侵犯
者其淋巴結轉移的機會是無血管/淋巴管侵犯者的 3 倍。西元
1991年，Burghardt指出，病灶體積＜500mm3則其淋巴結轉移
的機率為零，五年的存活率為 100%。由以上的探討得知，病灶
侵犯深度、大小、淋巴結轉移等因素與癌組織是否侵犯血管/淋
巴管在臨床上甚具意義。因此，將 Ia 再分級的目地在於分出淋
巴結轉移率或復發率較低的族群，給與傷害較少的治療，而非一
律施行子宮根除術 (radical hysterectomy;RH)。其再分級的根據為：
1. 侵犯的深度 (depth of invasion)、
2. 侵犯的寬度 (width and breadth of the invasion area)、
3. 血管與淋巴管的侵犯(Lymphovascular space invasion)。
正確的子宮頸錐狀切片與標本的處理：
為了要確認癌侵犯的深度及血/淋巴管的侵犯，因此對於子
宮頸標本的處理要格外小心謹慎以求正確的判讀。Hatch
(1982)，稱不論有無使用陰道鏡作子宮頸的切片，若無法得到完
整的子宮頸切片，將影響病理醫師對病灶侵犯深度與其範圍的判
讀，以致無法得到客觀確實的診斷。因此，若要確定子宮頸癌的
期別，則須在手術前及陰道鏡檢查後，施行一個完整的子宮頸錐
狀切片非常重要。McInroy (1976)、Blaustein (1977)、Seski
(1982)等人對錐狀切片的病理標本處理有詳細的敘述，大意為：
將取下的標本，小心地自12點處切開，並攤平釘在軟木片上，
標明方位，最後浸泡在 10%福馬林固定液中。但是，千萬不要
將取下的錐狀切片，未經處理就直接泡入固定液中。因為經固定
後的子宮頸標本，非常堅硬，不易攤平也不易切割，很難以 2mm
的間距將標本依序縱向整齊切塊。但是，如能先將子宮頸的錐狀
標本自6點鐘處先縱向切開，攤平並釘於軟木片或厚紙板上
（圖一）
，再經福馬林固定後的標本才易於以 2mm的間距縱向切
塊，以利病灶侵犯深度的判讀。在切取標本時，對一定方向的切
面，以染料(如 India Ink) 標記，於臘塊包埋時，能確定一定的
方向，避免相鄰的切塊的切片，切在相鄰的切面，而遺漏另一面
的切片。另外，若每一臘塊放兩個或兩個以上的切塊，易造成切
塊組織底面彼此高低不同，當切片時，為使切塊的切片能有一致
性，則組織會被削去太多。所以當臘塊包埋時，一個臘塊只能包
埋一塊組織切塊為限。如此，子宮頸上皮由外口至子宮頸內管的
近心端切緣，任何可能的顯微侵犯病灶才能有理想的組織鏡檢，
減少疏失，避免誤診。在做子宮頸的錐狀切片時，要先用 3%的
醋酸塗抹患部，確定病灶範圍，並於距病灶邊緣 3mm處作好切
緣標記，再將子宮頸做錐狀或柱狀切片
（圖二）
。切除部位要包
括病灶及所有細胞化生移行帶 (transformation zone)，切緣距病
灶盡量寬廣 (>= 3 mm)。千萬不要把子宮頸組織切得支離破碎，
因為嚴重的碎裂使得子宮頸標本的方位難以確定，進而包埋方向
不一，使得組織切片的判讀不易，甚至無法確定侵犯深度與血/
淋巴管的侵犯，帶給病理醫師診斷的不便及臨床醫師對治療方式
選擇的困擾。
早期子宮頸顯微侵犯癌的治療方法與預後的回顧：
早期子宮頸顯微侵犯癌的治療並非一成不變，要考慮侵犯的程度
的不同（侵犯深度、淋巴/血管侵犯）及患者的臨床情況不同（生
育能力的保留及身體狀況等），再選擇恰當的治療方式。近30
年來各家對子宮頸顯微侵犯癌的治療與預後，在此做一簡要的回
顧。
1、 Ia1 期 (早期的基質組織侵犯, early stromal invasion;ESI) 侵
犯深度極微， < 1mm。
(圖三)(圖四)
~ Lohe (1978)：錐狀切除 (Conization) or 全子宮切除 (TAH)
~ Boyes and Worth (1981)：錐狀切除
~ Kolstad (1989) & Burghardt (1991)
：Ia1, 157 個案, 錐狀切除 93/157, 復發1/93 (追蹤五年)
Ia1期的子宮頸癌，其治療原則：
a. 與子宮頸原位癌的治療模式相似。
b. 二氧化碳雷射治療式的柱狀切片或使用環狀電燒圈切 片。
c. 下生殖道（除子宮頸外），易另有上皮癌發生，每年應
行抹片檢查。
d. 行治療性切片後，頭兩年，每六個月要接受抹片及子宮
頸內管的取樣檢查。於第一次複診時應加作陰道鏡檢。
2、 Ia2期 (基質組織侵犯深度為 1-3mm)
~ Greer (1990)：Ia2, 錐狀切片後其邊緣無病灶者，殘餘癌有 4/17
~ Andersen (1993)：Ia2 (0.1-2 mm)期，無淋巴/血管侵犯者，
經二氧化碳雷射 治療式的柱狀切片，無復發患者。
3、 Ia2期侵犯深度在 1-3 mm 的治療原則：
a. 無血/淋巴管侵犯者， 行子宮全切除術或二氧化碳雷射
治療式的柱狀切片。
b. 有血/淋巴管侵犯者， 施予 Type I or II 的子宮根除術 +
骨盆淋巴摘除。
4、 Ia2期 (侵犯深度為 3-5mm)者，治療原則為：
a. 病灶小於一公分,施予 Type II 的子宮根除術 + 骨盆淋巴摘除。
b. 病灶小於一公分,施予 Type III 的子宮根除術 + 骨盆淋巴摘除。
治療後的追蹤：
對於治療後的追蹤，其最主要的目地是要找出治療失敗群。子
宮頸顯微侵犯癌(Ia1期)的患者，若以治療性的子宮頸錐狀切除治療
，則於手術後的頭兩年，必須每六個月追蹤檢查一次，包括： 陰道
鏡 (colposcopy)、子宮頸的抹片細胞（cytology)、子宮內管的取樣檢
查 (endocervical curattage;ECC)。若正常，以後改為每年檢查一次。
若有異常的細胞，則需加做陰道鏡檢切片及子宮內管的取樣檢查。若
切片的邊緣仍有細胞病變，三個月後必須再作切片檢查，及子宮內管
的取樣檢查。
預後因素：
A. 影響子宮頸顯微侵犯癌的預後因素：
1. 侵犯的深度
2. 病灶的大小
3. 血/淋巴管的侵犯
4. 侵犯生長的型態 (non-confluent/confluent)
5. 分化程度 (anaplastic, poorly differentiated)
B. 侵犯的深度對預後的影響最大：
< 1mm幾乎無淋巴腺的轉移 3-5 mm, 骨盆腔淋巴腺轉移
的機率為 8%Hasumi (1980), 病灶侵犯 <3 mm，極少有轉移
C. 病灶的大小對預後的影響：
Burghardt (1991)，病灶大小與淋巴腺轉移，五年存活率的關係表
病灶大小 淋巴轉移 % 五年存活率 %
<500 mm3 0 100
500- 1499 12 83
1500- 3499 22 82
3500- 6499 27 80
6500-10000 40 77
D. 血/淋巴管侵犯對預後的影響：
Maiman (1988), 有子宮頸顯微侵犯癌者併發血/淋巴管侵犯
機率為 8% Kolstad (1989),有子宮頸顯微侵犯癌者併發血/
淋巴管侵犯機率為 11%
E. 侵犯生長的型態對預後的影響：
Lohe (1978) & Burghardt (1991)：Ia2期的病灶若有融
合成一片的 現象時，其發生淋巴轉移的機率為 65%
F. 分化程度對預後的影響：
Kolstad (1989) & Burghardt (1991) 子宮頸顯微侵犯癌若
為分化不良的細胞組成, 其治療 後再復發的機會較大。
結論：
子宮頸癌能容易地從正確的子宮頸抹片得到早期診斷。我
們希望中華民國婦癌基金會推行的『六分鐘護一生』婦女防癌
抹片，能幫助我們及早發現患有子宮頸癌的患者，一旦發現盡早
治療。早期子宮頸顯微侵犯癌 (Ia1)的治療，理論上可採用治療性
的子宮頸錐狀切除來做保守性的治療，但我們仍然偶而可見復發
的報告。這可能與一些因素有關，如：子宮頸錐狀切除術的施行
邊緣是否距離病灶2-3mm以上，子宮頸的標本是否完整、錐狀
切片的標本處理方法是否正確相關。因此，要採用局部性的子宮
頸錐狀切除術來治療早期子宮頸顯微侵犯癌 (Ia1)，必需合乎以
下條件：
1. 要有正確的子宮頸組織病理診斷觀察。
2. 子宮頸錐狀切片，其子宮頸的內外口切緣，無癌組織殘留。
3. 子宮頸錐狀切片的標本，切成 1-2 mm的組織塊，包埋後，
於每塊組織切 取 3-4 片，每個切片間隔 0.2 mm。
4. 癌組織的侵犯深度，小於 3 mm。
5. 無血/淋巴管侵犯。
6. 若有任何侵犯的疑慮，將臘塊取出重切。
7. 若仍不能釋疑，病灶應視為原位癌以上。
若無法達到以上的基本條件，對早期子宮頸顯微侵犯癌 (Ia1)
的治療，則不宜施行保守療法。 『end』
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婦產部 主治醫師 余堅忍
e-mail : kjyu@vghtpe.gov.tw
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