神經病變是糖尿病主要慢性併發症之一，亦為構成糖尿病殘障及症狀受苦之
主要原因之一，其致病之原因與機轉在近年研究中有重要進展。盛行率可由
初期之 7.5% 至 25 年後的50%。
累積的經驗已知糖尿病神經症發生有關的因素為年齡、性別(男)、糖尿病期、
高血糖控制不良，以及眼底病變之並存等，而與糖尿病之型別無關。糖尿病
期愈久，神經病變機會愈大，而且並無高原現象，以上均符合代謝因素等後
天影響，在致病機轉中可能扮演重要角色。
就侵犯部位分類，則約70%之病人屬於「感受--運動--自律混合型神經症」，
即既有侵犯屬於糖尿病周邊神經病變( diabetic peripheral neuropathy, DPN )之
感覺神經與運動神經，也侵犯了自律神經系統( diabetic autonomic neuropathy,
DAN )。
剩下的30%之病人則屬於主要侵犯感覺神經系統者，其中又以合併侵犯大小
纖維者居多。分別以缺血性與代謝性為主之致病機轉，所引起代表性之糖尿
病神經症，各為「單一性神經病變」( mononeuropathy )以及「多發性神經病
變」( polyneuropathy )。
就組織病理分類，則又包括神經原病變，近端神經軸病變，遠端神經軸病變，
及髓鞘病變等。另外臨床上尚可依有無症狀分成四期：
糖尿病神經病變之致病機轉有以下假說：
有證據顯示各現象並不互相排斥，除缺血性機轉屬於糖尿病微血管病變外，
其他現象多可由高血糖引起之一連串效應解釋，統歸於代謝因素。
近年在糖尿病動物神經生化學研究有重大進展，如醛醣還原醆( aldose
reductase, AR )及其抑制劑( ARI )之研究，山梨醇堆積，肌纖維醇缺乏，鈉/鉀
離子ATPase活性下降，以及蛋白質激醆C( potein kinase C, PKC )活性下降等。
其病理變化顯然與長期高血糖有密切關係，開始時有神經節旁水腫 ( paranodal
swelling )，即會影響節間功能，時間久後可造成神經節附近之髓鞘與軸剝離
( axoglial dysjunction )，即Ranvier 節破壞，而嚴重影響電訊與介質之傳導。
此種病理在人體與動物是一樣的，早期使用 ARI 可以降低山梨醇，雖然未改
變血糖，仍可預防病變發生，甚至使病變回復正常。當然，使血糖正常亦可
達到同樣目的，但若晚期已至較嚴重程度時，則已形成不可逆病變。
測定紅血球山梨醇之含量若可普遍化，則不但可用作血糖指標，亦可作為併
發症之指標，更可以作為用 ARI 治療併發症效果追蹤之指標。 ARI 在人體臨
床試驗正方興未艾，測試中的種類亦多，使用最長久之報告為一年左右，其
效果則並不十分一致，一般而言療效尚有待大規模臨床試驗來進一步觀察。
由以上之進展，再回頭檢定人體糖尿病神經病變之病理變化時，發現年齡扮
演極重要之角色。例如早期IDDM病患之神經病變，較類似動物模式之神經病
變；但在較老年之IDDM與大部份 NIDDM病患之神經病變，則較多有「多病灶
性神經病理病變」 ( multifocal neuropathology )，後者同時發現，神經微血管有
廣泛性之糖尿病變( microangiopathy )或血管硬化 。因此，目前在人體糖尿病
神經病變之自然病史與致病機轉上，可能之假說如下：在代謝因素之長期進
行中(山梨醇不斷堆積等)，糖尿病微血管病變與動脈硬化亦持續加速進行，晚
期更加上代謝因素中形成之不可逆糖化蛋白質 ( advanced glycation product, AGE )
堆積，終導致多樣化之病理變化，與臨床上難以治療之嚴重神經病變。
就臨床而言，神經病變顯然具有異質特性，此點甚重要，文獻上不斷有廣泛
部位的、不同部位的神經侵犯報告，較顯著的例子，如動眼神經病變，突然
發生，卻可能在2－3月內恢復；又如一類較急性發作，具痛感之神經病變，
可能在一年內緩解；但其他神經病變則較慢性發作，持久而緩慢進行，甚少
改善，類此必然經由不同致病機轉，仍有待進一步研究了解。
人體神經病變之定量測定及檢查，己有許多可靠方法，但其缺點有變異性大、
重複性低、及與臨床相關性仍不理想等。評估周邊神經功能方法包括
在自律神經病變定量診斷方面，則已有簡單可靠，且重複性高之方法，包括以
心跳變異與血壓改變為主之「心臟血管反射試驗」( cardiovascular reflex test,
CVR )，以及測量表皮微循環反射試驗 (microvascular reflex test, MVR) 等。最近
利用複式動作電位反應，尤其是內側蹠部感覺動作電位( medial plantar sensory
action potential, MPSAP )極受重視，可能早期診斷糖尿病神經病變，及做為治療
之指標，值得注意其將來之發展與應用。
糖尿病足部問題，是一重要且特別的併發症，因素包括血管病變引起之缺血問
題、神經病變，以及外傷與細菌感染等。糖尿病人之皮下氧壓較正常人高
( transcutaneous oxygen tension )，但對刺激之反應則較差，表示血管收縮張力
異常，該縮未縮，該張又不能更張。此點極有臨床意義，例如足部對壓力後之
反射性充血反應亦大為減弱，此點可用雷射都卜勒儀( laser doppler flowmeter,
LDF )簡易的偵測出來。因此，長時間站立，很可能影響足部高壓處之血流，而
使局部組織受損。足部皮膚之營養受損亦是一事實，神經性血管反應不良是原
因之一，因為負責痛覺之無髓鞘C神經纖維，可控制痛覺及發炎反應，臨床上
可皮下注射 10％ 乙醯膽鹼( acetylcholine )，來引起神經軸反射性血管擴張，由
之代表表皮微血管循環，對外來刺激之神經性血管反應潛能。以上不僅提高糖
尿病神經病變之早期診斷，且對預防足部問題之發生，有重要意義。
目前臨床糖尿病神經病變之治療，仍未有實際有效方法。在理想上，針對已知
致病機轉之治療方法，應包括如下：
大家已有共識，治療糖尿病神經病變之最基本且有效方法，就是良好控制血
糖。用胰島素積極治療( intensive insulin therapy, IIT )以達到嚴格控制血糖( tight
control )，雖然最理想，但一來需良好之訓練，二來必須小心預防低血糖之發
生，因為就神經而言，低血糖的傷害，並不下於高血糖。至於「甲基B12」
( methylcobal )，r-linolenic acid (GLA)以及神經鞘營養素ganglioside等，仍有療效
之報告。有關特異治療方面，多半是症狀方面，及自律神經症方面。除藥物
外，醫師之另一重要責任，在儘量不使病況惡化，以及對預後有所警覺並採
取必要措施。例如，在DPN方面，足部之保養；在DAN方面，呼吸衰竭、低血
糖無自覺症(hypoglycemia unawareness)、無痛性心肌梗塞之診斷、神經性膀
胱症之處理、以及環境極端寒熱之保養等，均需有所注意，常可預防一些不
必要的殘障後果。
