糖尿病的診斷與分類

述論美國糖尿病學會專家委員會一九九七年報告

林宏達主任

正常人進食後，食物在胃腸到被消化分解，產生葡萄糖。葡萄糖經由血液循
環到胰臟，會刺激胰臟分泌一種胰島素的荷爾蒙，可幫助葡萄糖進入身體各
組織細胞，轉變成能量，或貯存在肝臟、肌肉及脂肪組織內。如果胰臟不能
分泌胰島素或者雖能分泌胰島素，但身體各組織對胰島素產生阻抗性，胰島
素不能發揮充分的作用，那麼葡萄糖濃度會上生，超過訂定的標準，便是糖
尿病。當血糖升高到某一程度，超過腎臟所能回收的極限（稱為葡萄糖閾值）
時，葡萄糖會從尿液中漏出來，於是可以偵測到尿糖。

目前診斷糖尿病最重要的方法是血糖測定，不過早期的糖尿病篩檢多以尿糖
試驗的方法進行，其敏感度和特異都很差。主要的原因是受到腎臟葡萄糖閾
值的影響。閾值愈高，尿中比較不會出現葡萄糖；反之則容易出現葡萄糖。
我們也可以這樣說：閾值愈高的人，就是血糖高也不一定會出現尿糖；而閾
值低的人，縱使血糖在正常範圍內，也可以出現尿糖。腎臟之葡萄糖閾值因
人而異，一般而言，年齡愈大閾值愈高，男性比女性略低，而婦女懷孕時閾
值降低，尤其在懷孕最初三個月，約有50%正常孕婦，尿中會有葡萄糖出現，
這並不表示就有糖尿病。雖然過去亦有使用尿糖試驗當作糖尿病篩選之第一
步，然而基於以下理由我們仍不推薦此法。（1）尿糖檢查敏感度低（隔夜進
食只有16.7%），篩選結果必然遺漏很多病例；（2）最近DCCT的研究發現早
期治療可以改善糖尿病患者之預後，從公共衛生及預防醫學之立場來說，沒
有理由選用敏度較差之方法；（3）如果尿糖篩檢只當做多階段篩檢之第一步，
則隨之證實檢驗所需花費之人力物力必定無法達成節省經費之目的。

有人認為血糖的測定常僅代表一極短時間內糖尿病的控制的情形，而有些糖
化蛋白譬如糖化血色素、糖化白蛋白，或果糖胺，它較能代表一個人長時間
之血糖變化情形，又可在任何期間抽取一次檢體，而不受飲食及近日疾病之
影響，因此有人亦建議利用它佷做為糖尿病之診斷，篩檢工具及血糖控制指
標，其中以糖化血色素最重要。糖化血色素(HbA1C)乃紅血球內的血色素糖化
而成，其濃度和平均血糖成正比，其特異度極高。不過正常人，葡萄糖耐量
異常病人和糖尿病病人之糖化血色素分佈有極大的重疊，在糖尿病的診斷或
篩檢上並不比血糖測定來得準確，僅適合於糖尿病的追蹤檢查，為血糖控制
良窳的重要指標。

雖然糖尿病的診斷是以血糖測定為依據，但是在1979年以前醫界並無一致的
共識。魏斯特先生(West)在1975年以50歲婦女為例，調查世界各國二十個糖尿
病專家對糖尿病診斷的標準，發現其結果非常分歧，各國專家對正常人血糖
最高限和糖尿病病人血糖最低限，認定標準極為紛紜，而兩者之間也有相當
大範圍的重疊(表一)。

表一、二十位糖尿病專家對糖尿病診斷之分歧標準

血糖mg/dl	正常人最高限	糖尿病人最低限
空腹血糖	105-120	120-160
1小時血糖	160-209	185-250
2小時血糖	120-250	105-180

一直到1979年美國國家糖尿病資料組（NDDG）公佈糖尿病診斷標準和分類後，
國際間才有一定的共識。NDDG規定只要有明顯的糖尿病症狀，譬如多尿、多
喝、多吃（三多），體重減輕、疲倦、視力模糊等症狀，任意血漿葡萄糖濃度
每百毫升200毫克（200mg/dl）以上，或雖無症狀，但兩次（含）以上之空腹血
漿葡萄糖大於每百毫升140毫克（140mg/dl）或口服葡萄糖耐量試驗（五分鐘內
喝250-300毫升75公克葡萄糖溶液，兒童則每公斤體重1.75公克，最多75公克）
達糖尿病診斷標準即糖尿病。世界衛生組織（WHO）也於1980年公佈糖尿病的
診斷標準和分類，WHO之標準與NDDG類似，不過診斷標準較低，空腹血漿葡萄
糖只要一次大於140mg/dl即診斷糖尿病，而且口服葡萄糖耐量試驗僅檢測空腹和
二小時之血漿葡萄糖值（空腹和二小時之血漿葡萄糖濃度分別大於140mg/dl和
200mg/dl，則診斷為糖尿病）不像NDDG標準，必須加上30分，60分或90分鐘，
至少任何一個血漿葡萄糖值大於200mg/dl。

不論NDDG或WHO對葡萄糖耐量異常（IGT）診斷標準均訂為空腹血漿葡萄糖低
於140mg/dl，但口服葡萄糖後二小時血漿值介於140-199mg/dl之間，NDDG更強
調30，60或90分鐘必須有一點血漿葡萄糖濃度高於200mg/dl。

美國國家糖尿病資料組合於1979年對糖尿病和其他葡萄糖耐受異常情況做了以
下的分類：

一、糖尿病

1. 胰島素依賴型糖尿病（Insulin-dependent DM，IDDM or typeⅠ）或第一型糖尿病
   
2. 非胰島素依賴型糖尿病（Non-insulin-dependent DM，or typeⅡ）或第二型糖尿病
   
3. 其他行糖尿病
   
   • 胰臟疾病
     
   • 內分泌疾病
     
   • 藥物或化學物品引起者
     
   • 胰島素接受器異常
     
   • 某些遺傳症群
     
   • 其他

二、葡萄糖耐量異常（Impaired glucose tolerance，IGT）

三、妊娠糖尿病（Gestational Diabetes，GDM）

四、葡萄糖耐量異常史（Previous abnormality of glucose tolerance）

五、葡萄糖耐量異常傾向（Potential abnormality of glucose tolerance）

世界衛生組織於1980年分佈了糖尿病的分類方法，完全採用NDDG的分類方
法，完全採用NDDG的分類，但到了1985年，世界衛生組織另外增添一個新
的糖尿病類別，及營養失調性糖尿病（Malnutrition-related diabetes mellitus，
MRDM）。

糖尿病是一種多樣性的症候群，雖然基本表現都以高血糖為主，但致病原因
各異。最近幾年來，對於糖尿病的研究、病因，致病機轉和合併症逐漸有更
多的瞭解，因此許多專家學者和醫師對於沿用多年的NDDG或WHO的糖尿病診
斷分類，認為有修改的必要。美國糖尿病學會（ADA）於1995年，成立一個專
家委員會（The Expert Committee on The diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus）蒐集自1979年以後的重要糖尿病科學文獻，不定期聚會並廣泛交換
意見，最後終於於1997年7月對糖尿病的診斷標準和分類做了修正。

美國糖尿病協會專家委員會1997年7月份的報告主要有以下四個部份：

1. 糖尿病的定義和相關說明
   
2. 糖尿病的分類
   
3. 糖尿病的診斷標準
   
4. 糖尿病的篩檢。

Ⅰ.糖尿病的定義和相關說明：

糖尿病是由於胰島素分泌或/和作用的缺陷，而引起高血糖，產生的一群新
陳代謝疾病。其主要的臨床症狀為多尿、善渴、多吃，體重減輕，視力模
糊，容易感染等。糖尿病嚴重的急性合併症有酮酸血症和非酮酸性高滲透
壓症等。由於長期的高血糖，使得組織蛋白和大分子物質受到醣化，或由
於長期的高血糖，產生過量的polyol化合物均會使一些器官受損，尤其是眼
睛、腎臟、神經，心臟和血管，導致其機能障礙甚至衰竭。

Ⅱ.糖尿病的分類：

美國國家糖尿病資料組和世界衛生組織的糖尿病分類突顯出糖尿病是一個
龐雜的症候群，當時由於對糖尿病的病因瞭解並不多，基因的研究和第一
行糖尿病的免疫學研究才剛起步，因此其分類是綜合臨床表現，治療需要
和病因的瞭解各方面妥協下的產物。這次美國糖尿學會專家委員會提出的
分類，是以病因為」依據，對於美國國家糖尿病資料組和世界衛生組織糖
尿病分類有以下幾點修正：

1. 廢除胰島素依賴型糖尿病和非胰島素依賴型糖尿病以及相關的縮寫
   IDDM，NIDDM。因為這些名稱是以其是否依賴胰島素治療來命名，非
   以病因命名。

2. 保留第１型和第２型糖尿病的名稱，但要使用阿拉伯數字，不要使
   用羅馬數字，因為羅馬數字Ⅱ，容易誤以為阿拉伯數字11。

3. 第１型糖尿病是指胰臟貝他細胞破壞，容易導致酮酸血症的糖尿
   病。貝他細胞破壞有字體免疫性和原因不明性（Idiopathic）兩種，已
   知原因而非字體免疫的其他細胞破壞疾病，譬如血鐵症等則部屬於此
   分類。

4. 第２型糖尿病是由於胰島素作用阻抗和分泌缺陷所引起的。此型
   糖尿病人不易得酮酸血症，除非合併感染等疾病；患者多為體型較肥
   胖者，或者脂肪的分佈集中於腹部周圍者。第２型糖尿病血糖常為逐
   漸昇高，因此早期並無典型糖尿病症狀，不易察覺。目前絕大部份糖
   尿病患均屬於第２型糖尿病，但以後對於糖尿病的病因和基因缺陷漸
   漸瞭解後，許多第２型糖尿病會歸類於其他特異型糖尿病，因此第２
   型糖尿病所佔的比例會逐漸減少。

5. 營養不良相關糖尿病（MRDM）為1985年世界衛生組織列入的糖尿
   病新類別，但是並無充分的證據顯示營養不良可直接導致糖尿病。因
   此這次修正將營養不良相關糖尿病從主要糖尿病類別中刪除，而改列
   於其他特異類中1-6項，胰臟外分泌疾病的Fibrocalculous Pancreatopathy
   （表二）。

6. 葡萄糖耐量異常（IGT）仍予保留，增列空腹葡萄糖異常（IFG）一
   項。IGT和IFG均表示介於正常和糖尿病間的一個階段，與胰島素阻抗症
   有關。胰島素阻抗症又稱X症或新陳代謝症，包括胰島素阻抗，代償性
   高胰島素血症，肥胖，高血壓和血脂異常。其中高血壓和血脂異常（高
   密度脂蛋白過低）為已知心臟血管疾病危險因子。IGT和IFT可能直接和
   心臟血管疾病之致病有關，也可能是因為和其他胰島素阻抗性的疾病密
   切關連或成為心臟血管疾病的統計上危險因子。

7. 妊娠糖尿病：過去建議每個孕婦應接受糖尿病篩檢，因此次修正，
   基於成本效益考量，合於以下所有項目的美國人可以不必篩檢：（1）
   年齡低於25歲（2）非肥胖者（3）無糖尿病家族史（4）不屬西班牙裔、
   亞裔、非裔或美洲土著。篩檢方法為懷孕24-28週孕婦喝完50克葡萄糖
   溶液後，一小時檢驗血漿葡萄糖濃度，若不低於每百毫升140毫克，就
   要接受三小時一百公克葡萄糖耐量試驗（與世界衛生組織建議的七十五
   公克葡萄糖的耐量試驗不同）。妊娠糖尿病婦女於生產六週以後，必須
   覆檢，重新歸類為糖尿病，IFG，IGT或正常。

8. 高血糖的嚴重度最主要是反應治療的效果和代謝障礙的程度。由些
   病人糖尿病的歸類是依據診斷時而定。這些歸類可能會因時間或情況而
   有所改變。譬如妊娠糖尿病孕婦，生產後可能轉歸類於第１型糖尿病；
   使用類固醇導致糖尿病，歸類為其他特異型E-4（表二），停止服藥後又
   可能恢復正常。

（表二）糖尿病依照致病原因的分類

I. Type 1 diabetes*(β-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)

• A. Immune mediated
  
• Idiopathic

II. Type 2 diabetes*(may range from predominantly insulin resistance with relative
insulin deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance)

III. Other specific types

• A. Genetic defects of β-cell function
  1. Chromosome 12, HNF-1α(formerly MODY3)
     
  2. Chromosome 7, glucokinase (formerly MODY2)
     
  3. Chromosome 20, HFN-4α(formerly MODY1)
     
  4. Mitochondrial DNA
     
  5. Others

• B. Genetic defects in insulin action
  1. Type A insulin resistance
     
  2. Leprechaunism
     
  3. Rabson-Mendenhall syndrome
     
  4. Lipoatrophic diabetes
     
  5. Others

• C. Diseases of the exocrine pancreas
  1. Pancreatitis
     
  2. Trauma/pancreatectomy
     
  3. Neoplasia
     
  4. Cystic fibrosis
     
  5. Hemochromatosis
     
  6. Fibrocalculous pancreatopathy
     
  7. Others

• D. Endocrinopathies
  1. Acromegaly
     
  2. Cushing*s syndrome
     
  3. Glucagonoma
     
  4. Pheochromocytoma
     
  5. Hyperthyroidism
     
  6. Somatostainoma
     
  7. Aldosteronoma
     
  8. Others

• E. Drug-or Chemical-induced
  1. Vactor
     
  2. Petamidine
     
  3. Nicotioic acid
     
  4. Glucocorticoids
     
  5. Thyroid hormone
     
  6. Diazoxide
     
  7. β-adrenergic agonists
     
  8. Thiazides
     
  9. Dilantin
     
  10. α-Interferon
      
  11. Others

• F. Infections
  1. Congenital rubella
     
  2. Cytomegalovirus
     
  3. Others

• G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes
  1. "Stiff-man" syndrome
     
  2. Anti-insulin receptor antibodies
     
  3. Others

• H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes
  1. Down*s syndrome
     
  2. Klinefelter*s syndrome
     
  3. Turner*s syndrome
     
  4. Wolfram*s syndrome
     
  5. Friedreich*s ataxia
     
  6. Huntington*s chorea
     
  7. Lawrence Moon Beidel syndrome
     
  8. Myotonic dystrophy
     
  9. Porphyria
     
  10. Prader Willi syndrome
      
  11. Others

IV. Gestational diabetes mellitus

*Patients with any form of diabetes may require insulin treatment at some stage
of their disease. Such use of insulin does not, of itself, classify the patient.

III. 糖尿病的診斷標準

世界衛生組織診斷糖尿病的標準為空腹血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl或葡萄糖
耐量試驗，二小時血漿葡萄糖葡萄糖濃度≧200mg/dl，但是兩者並不相襯。
幾乎所有空腹血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl者，葡萄糖耐量試驗，二小時血漿
葡萄糖濃度均大於200mg/dl；但是二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl之未曾
治療糖尿病患者，其空腹血漿葡萄糖濃度約有四分之一是在140mg/dl以下。
由於二小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl為雙峰型(Bimodal)血糖分佈的良好分界
點，血糖值超過此點是細血管病變大幅上昇，且許多臨床或流行病學研究均
以此為診斷標準，因此保留葡萄糖耐量試驗，二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/d
為糖尿病診斷標準。至於空腹血漿糖尿病濃度診斷標準，專家委員會則根據
細血管病變，大血管病變和世界衛生組織口服葡萄耐量試驗二小時血漿葡萄
糖濃度≧126mg/dl為診斷標準。因此修正後標準如下：

一、 空腹血漿葡萄糖濃度：

• 正常：＜110mg/dl
  
• IFG：≧110mg/dl＜126mg/dl
  
• 糖尿病≧126mg/dl(必須再一次証實)

二、 口服糖尿病耐量試驗(75公克)，二小時血漿葡萄糖濃度：

• 正常＜140mg/dl
  
• IGT≧140mg/dl＜200mg/dl
  
• 糖尿病≧200mg/dl（必須再證實一次）

三、 糖尿病診斷標準：

1. 典型糖尿病症狀譬如：多尿、善渴，無法解釋的體重減輕，任意血
   漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。
   
2. 空腹至少八小時，血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl。
   
3. 口服葡萄糖耐量試驗，二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。

建議：診斷糖尿病，必須另日再用以上任何一點確定。

四、 新診斷標準備註：

1. 修正後的空腹血漿葡萄糖界定值更能與口服葡萄糖試驗之二小時血
   漿葡萄糖界定值匹配。但同一受測者，以上兩次檢驗結果可能產生不
   同的診斷判定。由於再現性前者勝於後者（c.v.6.4% vs 16.7%），且前
   者較方便，經濟，因此空腹血漿葡萄糖測定更適合做為流行病學的調
   查和比較。
   
2. 由於空腹血漿葡萄糖的測定，十分簡便，因此可能發現更多未診斷
   糖尿病病例（Undiagnozed DM）。
   
3. 如果僅依據空腹血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl一項來診斷糖尿病，比
   用世界衛生組織的標準（空腹血漿葡萄糖≧140mg/dl或口服葡萄糖耐量
   試驗，二小時血漿葡萄糖≧200mg/dl），糖尿病約減少14%（12.27% vs
   14.26%）。
   
4. 糖尿病的診斷依據，目前仍以血糖為主；自體免疫或胰島素阻抗僅
   做為分類的依據；糖化血色素則做為治療的評估。
   
5. 美國糖尿病學會建議的糖尿病治療目標仍維持為空腹血漿葡萄糖濃
   度＜120mg/dl糖化血色素（HbAlC）＜7%。

IV. 糖尿病的篩檢

一、 第１型糖尿病

自體免疫引起的第１型糖尿病，通常在發病前會出現被他細胞表面或細胞內
蛋白質的抗體。不過基於以下理由，目前仍不推薦做為篩檢第１型糖尿病用途：

1. 各種自體免疫抗體測定方法之臨界值尚未完全確定。
   
2. 自體免疫抗體陽性表示第１型糖尿病之高危險尋群，但目前為止尚
   無法 給這些對象提供避免或延遲發生糖尿病的有效方法。
   
3. 第１型糖尿病之發生率非常低，常規篩檢，估計陽性偵測率低於千
   分之五，不符合成本效益。

二、 第２型糖尿病

據估計美國糖尿病病人有百分之五十（約八百萬人），為未診斷糖尿病。由於
糖尿病可以造成細血管疾病和大血管疾病；失明、尿毒、截肢、感染，中風和
冠狀動脈疾病的危險性顯著增加。設法讓未診斷糖尿病人免於長期暴露於此等
風險中，是當前重要的課題。不過全民篩檢糖尿病病不符合成本效益。美國糖
尿病學會專家委員會建議以下情形做為糖尿病篩檢：

1. 年齡45歲以上，如果篩檢正常每三年再篩檢一次。
   
2. 年齡45歲以下有下列情形，建議篩檢：
   1. 肥胖：體重≧120%理想體重或體質指數≧27kg/㎡。
      
   2. 一等親有糖尿病史。
      
   3. 高危險種族，譬如西班牙裔、非裔美國人或美洲土著。
      
   4. 妊娠糖尿病史，或新生兒體重＞9磅之母親。
      
   5. 高血壓（≧140/90mmHg）。
      
   6. 高密度膽固醇濃度≦35mg/dl或三酸甘油脂≧250mg/dl。
      
   7. 有IGT或IGF病史。

篩檢方法可採用葡萄糖耐量試驗或空腹血漿葡萄糖測定。後者具有方便，經濟，
再現性較佳，受檢者接受度較高的優點，更適合採用為篩檢方法。

IV. 結語：

疾病的診斷標準和分類，可使基礎醫學專家，臨床醫師和流行病學者的研究、治
療，比較和瞭解取得共識。自從1979年美國國家糖尿病資料組以及後來世界衛生
組織公佈的糖尿病診斷標準和分類後，暫時解決了專家學者對糖尿病的紛紜局面。
但是疾病並不尊重人為的分類，而且這些年來免疫學，流行病學，分子生物學和
基因研究等的進展，經驗累積，使得修正十多年前制訂的糖尿病診斷標準和分類
的呼聲再度隆起。今年七月美國糖尿病學會專家委員會所提出的糖尿病診斷標準
在學理基礎上更堅實，實際執行上也較方便、經濟；分類方法則以病因為主，降
低人為因素和妥協因素，呼應了近年來對糖尿病研究的進展和膫解。雖然此修正
在整個糖尿病學上，只是一個階段性的變革，而非最終的結果，國人如何因應此
變局，亟待國內糖尿病專家學者審慎的共同決定。尤其美國糖尿病學會專家委員
會推薦的第2型糖尿病篩檢原則，其中第1項年齡45歲以上的人口就均佔台灣人口
總數的百分之三十，更牽扯到國家衛生資源的分配和使用，有待衛生行政當局，
健保局和精算專家明確的釐定。

REFERENCES：

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