甲狀腺機能亢進症之治療
楊宏智醫師、林宏達主任
本章己刊登於臨床醫學民國84年9月第三十六卷第三期，本章版權為台北榮民總醫院
臨床醫學月刊社所有，本科感謝該社同意轉載。(附註：插圖己省略)
楊宏智醫師、林宏達主任
本章己刊登於臨床醫學民國84年9月第三十六卷第三期，本章版權為台北榮民總醫院
臨床醫學月刊社所有，本科感謝該社同意轉載。(附註：插圖己省略)
甲狀腺機能亢進是一個常見的疾病，根據國外一個社區調查，2%的女性與0.2%的
男性有甲狀腺機能亢進。甲狀腺機能亢進的原因很多，最常見的是Graves疾病，
其次是多發性甲狀腺結節或甲狀腺腺瘤所引起的甲狀腺機能亢進，治療雖有些差
異，但治療方式不外乎抗甲狀腺藥物、放射線與手術治療，貝他阻斷劑及碘劑也
有其用處。
一般所指的甲狀腺藥物是指thionamide 類藥物，它含有一個thioureylene結構，目
前有三種藥物上市，propylthiouracil (Procil) 是屬於thiouracil構造，methimazole
(Tapazole)和carbimazole (Neothyreostat)是屬於imidazole構造，carbimazole在體內
可迅速變為 methimazole，這二種藥物可視為相同。
抗甲狀腺藥物的作用機轉相當複雜(表 1)
一、甲狀腺內之作用
二、甲狀腺外之作用
可能其中最重要的是抑制碘有機化和抑制iodotyrosine相結合成為甲狀腺素，
propylthiouracil還可抑制T4轉變成T3。近年來抗甲狀腺藥物在免疫方面影響的
研究很多，無論在體外或活體的研究都發現抗甲狀腺藥物對很多層面的免疫
反應有抑制作用，特別是甲狀腺本身的免疫反應，但體外實驗中抑制免疫反
應所需藥物濃度比一般甲狀腺內所達到濃度高，而活體研究所發現抗甲狀腺
藥物的免疫抑制作用很難說是藥物本身的作用或是因甲狀腺機能亢進改善後
的反應， 所以抗甲狀腺藥物是否真能抑制免疫反應尚未完全確定。
抗甲狀腺藥物在胃腸道吸收良好，服用後1-2小時就可達到最高血中濃度，血
中半衰期propylthiouracil約1 - 2小時，而methimazole約4-6小時，抗甲狀腺藥物
可被甲狀腺主動吸收，所以甲狀腺內有體內最高的藥物濃度，同時藥物的作
用期間遠比血中半衰期長。Propylthiouracil大部份與血中的白蛋白結合，而
methimazole大部份以游離狀態存在 ， 所以propylthiouracil比methimazole不
容易穿過胎盤，在懷孕期間以使用propylthiouracil較為合適。藥效上，傳統
說法是5mg的methimazole相 當於50mg的propylthiouracil，有研究指出二者的
藥效強度差別大於10倍， 而10mg的carbimazole約可變為6mg的methimazole。
使用抗甲狀腺藥物在開始時一般用較大之劑量，傳統上propylthiouracil起始劑
量100mg一天三次，methimazole起始劑量10mg一天三次，事實上比較小劑量
一樣有效，有研究證實起始劑量methimazole用l5mg一天一次，和10mg一天三
次有相同的治療效果，而副作用較少。Propylthiouracil一天一次的給藥方法也
一樣被證實過有效。一般對抗甲狀腺藥物有效率在90%以上，如果使用起始劑
量4-6週後，甲狀腺功能還沒有開始降低， 可考慮增加劑量，雖然抗甲狀腺藥
物也有可能會出現抗藥性，但反應不好，多半是沒有按指示服藥的關係。三種
抗甲狀腺藥物之間的差別不大，propylthiouracil因為可以抑制T4轉變成T3(其作
用要比貝他阻斷劑強)，T3濃渡下降比較快，而T3是真正活性甲狀腺素，這點
理論上可能對特別嚴重的甲狀腺機能亢進病人較好。相反的，有研究發現使
用methimazole要比propylthiouracil達到正常甲狀腺功能得時間早，用傳統劑量
methimazole達到甲狀腺功能正常平均約需5-6週，而propylthiouracil約需10-12
週。 當甲狀腺功能開始改善後，抗甲狀腺藥物劑量可以慢慢降低到維持劑量，
一般propylthiouracil一天50-100mg，methimazole一天2.5-5mg。 在追蹤甲狀腺
功能時要注意到即使甲狀腺功能已經到正常，TSH還可維持偏低幾週到幾個
月，所以不能用TSH當作是否要減藥的指標，但如果TSH已明顯偏高，表示藥
物已引起甲狀腺功能低下症，此時要暫時停藥或再加上甲狀腺素。
當甲狀腺功能恢復正常後，除了減藥外，還有一個選擇，就是維持比較高的
劑量的抗甲狀腺藥物，再加上甲狀腺素，這樣有二個可能的好處，一個是抗
甲狀腺藥物可能有抑制免疫反應的功能，如維持較高劑量，可能有較強的免
疫卯制作用，另一個好處是不會產生甲狀腺功能低下症，比較不需要經常追
蹤甲狀腺功能，但使用高劑量可能較容易引起副作用，所以是否需要作這樣
的合併治療，有見仁見智的看法。另一個研究使用特殊的療程，病人先使用
methmazole六個月 ，然後再使用methimazole及甲狀腺素合併治療一年，然後
再使用甲狀腺素三年來抑制TSH的分泌，做這樣療程的病人，停藥後的復發率
只有1.7%．這個結果還需更多的研究來證實。
一般抗甲狀腺藥物使用的期間是1-2年，有研究指出這比使用半年抗甲狀腺藥
物，停藥後有較高的緩解率。但也有人認為使用半年後就可停藥，如果復發
就使用放射碘或手術治療。一般不建議用藥超過二年，但如果病人不願接受
放射碘或手術治療，更長時期使用抗甲狀腺藥物還是有效而安全的。
停藥後維持緩解的比例在不同研究差異很大，從20%到70%的報告都有，有人
認為這和該族群的攝碘量有關，攝碘量愈高，緩解的比例愈低。就個人而言，
停藥之後是否維持緩解，有幾個因素可以來預測。大的甲狀腺腫，需大劑量
藥物才能維持甲狀腺功能正常，及較高效價TSH接受器抗體都預測了較易復
發。若復發，75%在停藥後三個月內，92%在二年內。抗甲狀腺藥物引起的副
作用不算少見(表2)
嚴重副作用
次要副作用
其中最重要一項就是顆粒蛋白球缺乏症，產生機率是0.2-0.5%，使用低劑量
的methimazole可能比propylthiouracil或高劑量的methimazole有較低的機率產
生顆粒白血球缺乏症，顆粒白血球缺乏症定義為顆粒白血球小於500/mm3，
常常會低到接近零，產生的時機最多是開始用藥的三個月內，但是一年後還
是有可能會發生，停藥後再使用發生的機率會較高，一但發生通常是快速的，
最常以發燒及囗咽部感染來表現，傳統的說法是由於顆粒白血球缺乏症是快
速產生，所以定期檢查白血球並沒有幫助，但是一個研究發現有些暫時性白
血球降低的病人並不會產生症狀，而定期檢查白血球可以早期發現。顆粒白
血球缺乏症要和暫時性白血球降低(顆粒白血球小於1500/mm3)區別．暫時性
白血球降低可以發生於l0%使用抗甲狀腺藥物的病人，當發現顆粒白血球小於
1500/mm3時，很難預測是早期的顆粒白血球缺乏症還是暫時性白血球降低，
一個合理的作法是在用藥前就檢查白血球(甲狀腺機能亢進本身可能引起白血
球降低)，當用藥前白血球正常，而用藥後發現顆粒白血球小於1500/mm3時，
就立刻停止用藥，如果給予抗中狀腺藥物在當時很重要，可考慮暫不停藥，
然後至少每週檢查白血球，再決定是否停藥，畢竟暫時性白血球降低比顆粒
白血球缺乏症要多得多。如果產生了顆粒白血球缺乏症，應立即停藥，再給
予隔離及適當的抗生素治療，一般在二週左右，白血球即可慢慢 恢復， 最近
granulocyte colony stinlulating factor已經被用來治療因抗甲狀腺藥物產生的顆
粒白血球缺乏症，使用抗甲狀腺藥物若發生輕微副作用，可考慮換另一種抗
甲狀腺藥物 (如methimazole換成propylthiouracil) ，如果產生嚴重副作用，則
終身不可再用此類藥物。
甲狀腺機能亢進常會有一些類似交感神經興奮的表現，其作用的機轉還不是
十分確定。在甲狀腺機能亢進的病人血中或尿中 caIecholamine並沒有增加，
細胞上貝他接受體是否有增加有不同的結果．貝他接受體後(postreceptor)作用
可能會受甲狀腺素影響而增強。貝他阻斷劑可以使交感神經興奮症狀改善。
有些具膜穩定 (membrane stabilizing) 作用的阻斷劑，如propranolol有少許抑
制T4變成T3的作用，但由於不具此種作用的atenolol及metoprolol一樣可有效
改善症狀，所以抑制T4變成T3在藥理上並不是很重要。臨床上propranolol是
最常用的藥物，由於在甲狀腺機能亢進時，其代謝速度會加速，所需劑量可
能要較大，一般建議一天使用80-16Omg， 分3-4次給予。
放射碘(radioiodine) 治療常當作甲狀腺機能亢進的一個治療方法，由於甲狀腺
能主動吸收碘，I-131在口服後就聚集在甲狀腺，I-131能夠釋放出貝他及珈瑪
射線，對甲狀腺產生破壞作用主要是貝他射線，最初的反應是發炎，接下去
就會產生萎縮及纖維化，給予一次放射碘，它所造成的作用可能會持續到幾
年。
在Graves疾病有幾種放射碘治療的方法可以採用，可以用連績低劑量(2mCi)
的方法，可以用一次固定劑量(5-l0mCi)的方去，也可以根據甲狀腺I-131的吸
收比率來決定給予劑量。固定給予5-10mCi的I-131是一個最簡單的方法，使
用計算劑量的方法不會比固定劑量的方法有特別好處。也有人一次給15mCi，
目的是一次就能治療完畢，其後的甲狀腺功能低下症當作是治療的預期結
果。多發性甲狀腺結節或甲狀腺腺瘤所引起的甲狀腺機亢進需要較大的放射
碘劑量，一般給到30mCi左右。
以前放射碘治療比較不喜歡用在年紀很輕的病人，主要有二個考慮，一個是
放射碘致癌的可能性，一個是太早產生甲狀腺功能低下症，需要服用甲狀腺
素大半輩子。目前認為放射碘致癌的可能性是不太存在的，而引起甲狀腺功
能低下症可視為治療的預期作用，而不認為是真正的併發症。何況手術也可
能產生甲狀腺功能低下，同時手術後甲狀腺機能亢進復發的可能性較大。所
以放射碘治療的使用並沒有真正年齡的限制。當然在年紀很輕的病人使用還
是要妥加考慮。
當發現甲狀腺機能亢進時，放射碘治療可以當作第一線治療，之前可不需經
過任何藥物治療，或只經過短期貝他f阻抗劑的治療， 但是由於給予放射碘的
初期，甲狀腺產生發炎反應，甲狀腺內貯存的甲狀腺素會釋放出來，可引起
甲狀腺亢進的加劇，這在年輕人可能沒有太大影響，在老年人就可能引起嚴
重的併發症，所以最好還是在使用放射碘治療前先用一段期間的抗甲狀腺藥
物，便甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺內已沒有太多甲狀腺素，這時再便用放
射祺治療，安全性可以增加。如果在放射碘治療前還在使用抗甲狀腺藥物，
抗甲狀腺藥物需停用4-5天再作放射碘治療，治療後要經過3-4天再開始使用
抗甲狀腺藥物，以免藥物影響放射碘治療的效果。有研究發現便用放射碘治
療Graves疾病引起的甲狀腺機能亢進較使用甲狀腺藥物或手術有較高的機率
產生治療後Graves眼病變的惡化，所以有活動性Graves眼病變時最好暫時不
要做放射碘治療，或考慮同時合併便用類固醇。
通常在使用放射碘治療後2-3週甲狀腺功能開始下降，6-8週後甲狀腺功能恢
復正常，但有些病人甲狀腺功能一直要到治療六個月後才恢復正常，如果
六個月後還不能恢復正常，考慮做第二次放射碘治療。75%的病人只需做
一次的放射旗治療，10-20%需做第二次放射碘治療，只有少數需要做二次
以上的治療。一旦甲狀腺功能恢復正常後，很少會有甲狀腺機能亢進的復發。
放射碘治療的最大併發症就是甲狀腺功能低下症，若在治療後六個月內發
生還有可能是暫時性的，若超過六個月發生多半都是永久性的，若使用高
劑量放射碘治療，在第一年內發生永久性甲狀腺功能低下症的機率可高達
50%以上，若使用低劑量，在第一年內發生永久性甲狀腺功能低下症的機
率約在10%左右，其後每年有2-3%的病人變成甲狀腺功能低下症。發生甲
狀腺功能低下症除了和放射碘治療的劑量有關，還和抗甲狀腺抗體的效價
有關，若效價很高，變成甲狀腺功能低下症的機率就較高。
目前甲狀腺機能亢進已很少需要手術治療，手術治療的適應症大概只有下
面幾項，(1)很大的甲狀腺腫，特別是有壓迫症狀時。(2)有合併甲狀腺惡性
腫瘤考慮時。(3)病人有強烈意願希望儘速解決甲狀腺問題。(4)病人對抗甲
狀腺藥物過敏，而又急需控制甲狀腺機能亢進或病人懷孕時。
甲狀腺機能亢進的手術治療大概都是做次全甲狀腺切除術(subtotal
thyroidectomy)，在甲狀腺二側的後部大約留2-3克的甲狀腺組織。次全甲
狀腺切除術的併發症並不常見，大約是1-2%，其中最重要的二項是永久
性的副甲狀腺功能低下症及返喉神經的傷害。有至少10%的病人在手術後
會有甲狀腺機能亢進復發，大約一半的復發在手術五年以後。手術後不少
病人會有暫時性輕微的甲腺功能低下症，在第一年內發生永久性甲狀腺功
能低下症的機率約在5%左右，其後每年有1-2%的病人變成甲狀腺功能低下
症。
懷孕時甲狀腺機能亢進，抗甲狀腺藥物是主要的治療方式，propylthiouracil
因較少穿透胎盤，是此時較佳的選擇，但懷孕前已使用低劑量methimazole
或carbimazole控制的很好，不一定此時要改成propylthiouracil。在開始用藥
時因為希望儘快控制住甲狀腺機能亢進，劑量上還是用一般的起始劑量(例
如propylthiouracil l00mg一天三次) 。當甲狀腺功能開始降低時，即可慢慢減
低劑量到最低，一般是希望freeT4能夠維持在正常的上限，TSH在正常的下
限。因為懷孕本身可能就可使Graves疾病的活性降低，所以大部份病人以
低劑量的抗甲狀腺藥物就可以控制住。極少數病人用抗甲狀腺藥物控制不
住或對其過敏，此時應考慮手術，在懷孕的第二期手術是比較適當的時機。
懷孕時放射碘治療是絕對禁忌，碘劑也儘量不要使用， propranolol在必要時
可使用，但還是以不使用為宜。因為甲狀腺素不大會穿過胎盤，所以合併抗
甲狀腺藥物及甲狀腺素在懷孕時並不適合，只會增加抗甲狀腺藥物所需劑量。
抗甲狀腺藥物可穿透胎盤來抑制胎兒甲狀腺，但一般低劑量下胎兒甲狀腺低
下症很少發生。相反地，因Graves疾病會產生甲狀腺刺激抗體 (thyroid
stimulating antibody)，其可穿過胎盤引起胎兒甲狀腺機能亢進，此時可以觀
察到胎兒心搏加速或活動過度，這時可考慮增加抗甲狀腺藥物劑量，若此
時母親甲狀腺功能已經正常，考慮再加上甲狀腺素。
甲狀腺機能亢進沒有統一的治療方式，在不同地區也有不同流行治療的方
式。在本地區治療Graves疾病一個常用的方式是先使用抗甲狀腺藥物1-2年，
然後停藥，若有復發，則做放射碘治療。在多發性甲狀腺結節或甲狀腺腺
瘤所引起的甲狀腺機能亢進一般不太可能會自行緩解，所以當甲狀腺藥物
控制甲狀腺功能到正常後，可考慮隨即做放射碘治療。
