在學期間(含實習期間)參加課外活動及獎勵概況表

   姓          名

 

  畢 業 學 校

 

  實 習 醫 院

 

  項          目

                  事        蹟

     備                      註

參加社團

 

 

 

 

 

 

  參加校內或
  實習醫院
  服務事蹟

 

 

 

 

 

 

受獎勵及

榮譽事蹟

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

 

醫學以外

   

 

 

 

 

 

 

※優良事蹟請檢附證件影本