流行性感冒(流感)
台北榮總醫務科主任
國立陽明大學小兒科教授 湯仁彬醫師
流行性感冒是由特定的流行性感冒病毒感染, 在人類過去的歷史上, 曾經歷大規模的流行, 帶給人類災難。 在1918年全球大流行的西班牙型流感, 就有兩千萬人死亡, 在美國的統計, 就有五十萬人死亡, 當時嚴重的情形, 認為文明即將毀滅, 所幸在後來, 流行自動消失。 近年來, 由於生活環境的改善, 抗生素的使用及疫苗的預防, 其嚴重性巳大幅下降1。
流感病毒
流行性感冒病毒屬於正黏液病毒科(orthomyxoviridae)，流行性感冒病毒是一種單股的RNA病毒, 依據抗原特性、遺傳物質、蛋白質結構的不同，可分為A、B、C三型。病毒外表的抗原,包括血球凝集素(hemagglutinin;HA)及神經胺基酸酵素(neuraminidase,NA), 可區別許多亞型。 迄目前為止, 一共發現15種HA, 及9 種NA, 在人類發現的病毒, 只發現五種HA(H1, H2, H3, H5, H9)及二種NA(N1,N2) , H5, H9為偶發個案2-4。
A型流感
A型流行性感冒病毒除了感染人類外，也可以感染禽類、豬及馬。H1、H2、H3 及N1、N2 的經常改變，H1、H2、H3曾造成世界的流行。
B型流感:較輕微, 主要侵犯兒童, B型流行性感冒病毒主要感染人類；
C型流行性感冒病毒極少發生在人身上, 可引起輕度的呼吸道感染，也曾在豬的檢體中分離出來。
流感的命名根據世界衛生組織統一命名法為: (1)病毒型式, (2)地區性來源,(3)分離序號, (4)分離年份, (5)病毒亞型. 如A/Taiwan/2/86/H1N1的病毒5-6。
抗原變化
血球凝集素(hemagglutinin;HA)及神經胺基酸酵素(neuraminidase,NA)具有週期性變化的性質, 造成新的抗原, 人類對這些新病毒株普遍缺乏免疫力，故可能引發大流行。遺傳物質的小改變，也就是流行性感冒年年流行的主要原因。
抗原移型 (antigenic shift): 主要發生在A型流行性感冒病毒，是指人類的流感病毒與非人類的流感病毒進行基因重組，或非人類的流感病毒直接造成人類疾病，可造成大流行, 例如1968年發生的流行為H3N2(香港型)不同之前發生的 H2N2型 A型流感.
抗原微變 (antigenic drift): 抗原微變可發生在A型及B型流行性感冒病毒，它是指這些流感病毒的基因發生點突變，一個或少數胺基酸發生變化。例如1997年流感為A/武漢 /359/95/H3N2, 不同於1968年流行香港 H3N2.
在過去 100年間，流行性感冒病毒曾引起4次的全球性大流行(1889, 1918, 1957,1968)。最嚴重的是發生在 1918-1919 年間的大流行 (西班牙流感)，它造成全球二千萬人死亡。
禽流感:
感染禽鳥類的Ａ型流感病毒導致的疾病，人類對禽鳥流感病毒基因的接受體較少，不易造成人體的感染與散佈，過去不認為它會威脅人類，造成人類的感染，在一九九七年五月，香港一名三歲大的男孩突發高燒、喉嚨痛和咳嗽而住院，病情仍繼續惡化，最後因病毒性肺炎和雷氏症候群併發呼吸衰竭死亡，死後由其呼吸道分泌物分離出Ａ型流感病毒(H5N1)。香港政府以撲殺戶所有家禽300萬以為對策。 全世界認為香港政府處理合理, 因為已有人類感染，表示此禽鳥型流行性感冒病毒已發生變異或基因重組，一旦它複合人類病毒的基因，即有可能傳給人類或導致人與人之間的感染，造成大流行。經香港衛生署、世界衛生組織和美國疾病管制中心最後的研判, 病毒基因的分析發現此基因是屬於禽鳥的，但沒有加入人類流感病毒的基因，具有特殊抗原的禽鳥型病毒可能還需要經過其他適應人類細胞的變異，才能順利的感染人類導致大流行。
臨床症狀
流感潛伏期為二天, 可能間隔1至5天, 一般感冒不同處在於，流行性感冒的症狀為急性發作，伴隨高燒、嚴重的咳嗽、頭痛、肌肉酸痛、倦怠等極度不適。這些嚴重的全身性症狀，足以讓小孩無法上學，大人無法工作，而影響正常生活的運作。
併發症:
流感特別易在某些高危險群的病人引起併發症及死亡，特別是老人及小孩。引起的臨床症狀可包括輕度的上呼吸道感染、較嚴重的下呼吸道感染、神經系統併發症、甚至致死性的肺炎、腦炎, 心肌炎。流行性感冒病毒主要為呼吸道感染, 帶有病毒的飛沬進入呼吸道, 在鼻咽部經過一, 二天的潛伏期, 破壞呼吸道表皮細胞, 帶有病毒的氣管分泌液進入下呼吸道, 造成肺部間質發炎, 病毒性肺炎形成. 續發性細菌感染, 諸如肺炎球菌, 流行性感冒嗜血桿菌等入侵, 造成進一步的問題. 其主要區別如表1。
流行性感冒疫苗不同感冒及流行性感冒嗜血桿菌, 只能預防流行性感冒.
表1: 感冒, 流行性感冒, 流行性感冒嗜血桿菌的比較
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感冒 |
流行性感冒 |
流行性感冒嗜血桿菌(b型) |
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病原 種類 分佈情形 流行季節 感染年齡 症狀 治療 疫苗 |
病毒 >100種 世界性 春,秋 兒童較成人常見 呼吸道症狀 無特殊治療 無 |
病毒 ABC 三型 可造成大流行 冬季 老人及低抗力者 肺炎及併發症 治療續發性感染 有(依流行而變化) |
細菌 一種 世界性 不明顯 幼兒為主 腦膜炎等 抗生素 固定 |
治療6-10
Amantadine. 在一歲內的兒童並沒有完善的評估, FDA通過1至9 歲兒童治療及預防, 5mg/kg/day, 每日不超過150 mg. 兒童超過10歲, 每日200 mg (100 mg 每日二次); 但兒童在40公斤內, 每日給予5 mg/kg/day。
Rimantadine. Rimantadine 於1993年FDA核准使用於成人A型流感之治療及預防，但兒童僅限於一歲以上A型流感之預防。 5mg/kg/day, 每日不超過150 mg. 兒童超過10歲, 每日200 mg (100 mg 每日二次); 但兒童在40公斤內, 每日給予5 mg/kg/day。
zanamivir另一類抗流行性感冒病毒藥物是與，其作用位置是病毒neuramidase (NA) 蛋白質。臨床上對A、B型流感均有良好的治療及預防效果，可減少流行性感冒造成的併發症。吸入性zanamivir於1999年核准使用於A型及B型流感的治療 (限七歲以上) 。
oseltamivir: 口服oseltamivir核准使用於A型及B型流感的治療 (限一歲以上)，而預防性給藥在2002年只核准oseltamivir使用於13歲以上之兒童及成人。
流感疫苗:
流感疫苗因製作的方法不同，又可分為全病毒疫苗
(whole-virus vaccine) 及裂解病毒疫苗 (split-virus vaccine)。
全病毒疫苗係由完整的病毒顆粒去活性製成，因接種後較易造成發燒等不良反應，不建議使用於13歲以下的兒童。裂解病毒疫苗係將病毒的表面抗原純化，其副作用小，施打於13歲以下的兒童、青少年、及成人，目前普遍使用的流感疫苗就是這種裂解病毒疫苗。
流感疫苗，每年都不同,
疫苗病毒株的選擇根據世界衛生組織 (WHO)、美國食品及藥物管理局
(FDA)、及世界各地的流感中心依據各地流感病毒的抗原分析、遺傳物質分析、流行病學資料、血清學資料預測來年的流行株，而做出建議。2002--2003的疫苗建議為4
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A/Moscow/10/99 (H3N2)-like
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A/New Caledonia/20/99(H1N1) -like
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B/Hong Kong/330/2001-like strains.
鼻噴式冷處理活性減毒疫苗。曾經用於蘇俄, 這種疫苗的臨床試驗效果良好，而且它的副作用少，主要是鼻塞、鼻水、喉嚨痛等上呼吸道症狀。其優點為容易使用、不會有打針的疼痛感，故接受度較高、產生的免疫力較持久且可刺激局部的免疫反應。可望很快上市。
疫苗的有效性: 流感疫苗的有效性與疫苗株及流行株是否相同有關係，成人有效性約70% -90%，兒童為77% -91%，老人及免疫功能不全者較差。流感疫苗可減少兒童中耳炎的發生，也可以降低老人因流感的相關併發症而造成的住院及死亡率。目前建議九歲以下兒童第一次施打流感疫苗須隔月接種兩劑，之後每年追加一劑。流感疫苗所形成的保護力可持續約一年，同時因每年流行的病毒株可能不同，故此種疫苗須每年施打。接種流感疫苗最佳時機是每年秋季，即流感將開始流行之前，在台灣，每年十月開始至流感開始的十一月中旬都可以接種此疫苗，而在南、北半球的溫帶地區，流感的流行季可能為夏季。
六個月以上才可施打，六個月至三歲給予半劑。
成人及大於三歲兒童給予一劑。
接種流感疫苗的建議，下列高危險群(易因流感造成併發症者)須接受流感疫苗注射：
一、年齡在五十歲以上。
二、年齡六月以上, 有慢性心肺疾病，包括氣喘患者, 慢性代謝疾病，包括糖尿病、腎臟病、鐮形細胞貧血及其他血紅素病變、免疫功能不全、愛滋病患者。
三、六個月以上兒童須長期使用阿斯匹靈，例如類風濕性關節炎或川崎氏症患者。
四、流感的流行季即將進入懷孕至少14週的婦女。
五、高危險群密切接觸或提供醫療照顧者，例如醫師、護理人員。
六、國際旅遊者。
七、擔心受流感侵襲者皆可接種此疫苗。
通報監控:
當醫師發現符合流感重症通報定義之病例時，應逐案填寫「傳染病個案
(含疑似病例)報告之詳細通報表，應於24小時內向該地方縣市衛生局(所)通報。
流感重症定義
一、出現急性發燒、咳嗽、喉嚨痛、肌肉酸痛的呼吸道感染，經醫師診斷
排除輕微的鼻炎、扁桃腺炎、支氣管炎等，並於臨床上至少出現下列
情形之一:
1. 肺炎:胸部X光攝影顯示有斑塊浸潤(Patch) 肺實質化(consolidation) 、肋膜
積水(Pleural effusion)等肺炎變化。
2. 腦炎與腦病變:有意識狀態與其他神經功能異常的腦部發炎或腦部
水腫病症，包括雷氏症候群。
3﹒嚴重繼發性咸染:發生流感症狀之同時，併發需要住院醫療的嚴重
繼發性感染。
4﹒其他需要加護醫療的併發症。
二、經臨床或實驗室初步懷疑流感病毒感染:
1. 於病人檢體中分離出流感病毒，或於兩次以上血清檢體中，流感病毒
抗體效價有四倍以上的上升。
2. 家人或親密接觸者有經檢驗室證實之流感感染也列為確定病例。