前言
兒童時期心律不整治療的新趨勢
台北榮民總醫院兒童心臟科主治醫師李必昌醫師
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前言 |
小明覺得平常偶而在運動時有胸痛和心悸的現象，因此媽媽帶著他去找小兒心臟科的醫師求診，經過仔細的身體檢查及心電圖檢查後，發現原來是心律不整的問題。隨著越來越多的病童被發現有心律不整的問題，心律不整的評估與治療在兒童時期也變得十分重要。尤其是那些同時合併先天性心臟病，或接受手術矯正後的病童，因為有較高的發生率，所以更值得特別的注意。
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心律不整的種類 |
心律不整可以大略分為心律過快（頻脈；Tachycardia）及心律過慢（徐脈；Bradycardia）兩種。其中頻脈約有50%∼60%
在一歲之前曾經發作過，而大部份的病童都會在三至四個月大以前發作。頻脈可能會出現心悸、暈眩、呼吸急促、胸痛、胸悶、臉色蒼白、疲倦和抽筋等症狀；但是年紀比較小或者少數的病童，並不會產生任何症狀，而這類病童通常是在無意之間被醫護人員發現的。頻脈主要可以分為心室上頻脈（Supraventricular
tachycardia；SVT）與心室性頻脈（Ventricular
tachycardia；VT）兩大類，其中又以心室上頻脈較為常見。
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頻脈的原因 |
兒童時期的心室上頻脈種類主要包括：房室迴旋頻脈（Atrioventricular reentrant tachycardia；AVRT。即沃爾夫－帕金森－懷特症候群；WPW syndrome）、房室結迴旋頻脈（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia；AVNRT）、異位性心房頻脈（Ectopic atrial tachycardia；EAT）、心房內迴旋頻脈（Intraatrial Reentry；IART）、心房撲動（Atrial flutter；AFL）、心房顫動（Atrial fibrillation；AF）、多發性心房頻脈（Multifocal atrial tachycardia；MAT）、異位結性頻脈（Ectopic junctional tachycardia；JET）。有些頻脈則可能會同時合併一些先天性心臟病，例如：艾伯斯坦異常（Ebstein’s anomaly）、心室中膈缺損、心肌病變、主動脈狹窄、心房中膈缺損、主動脈窄縮、法洛氏四合症與三尖瓣閉鎖等。
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頻脈的治療 |
傳統頻脈的治療方法包括：副交感神經刺激（Vagal
Maneuver；包括冰水敷臉法、憋氣法、嘔吐法、壓頸法）、抗心律不整藥物、心外電擊整律術（Cardioversion
and/or defibrillation）、經食道超速電刺激（Transesophageal
overdrive pacing）等。如果傳統的治療方法無效時，目前有一種新的治療方式，即所謂的心臟電氣生理學檢查（Electrophysiologic
study；EPS）與電氣燒灼術（Radiofrequent
catheter ablation；RFCA）。這種新的治療方式，首先利用電氣生理學檢查，找出心律不整的機轉與原因，之後再利用電氣燒灼術，藉著使用電磁高頻波來產生熱能的燒灼導管，將不正常的傳導徑路燒掉，如此一來便能夠一勞永逸地治癒心律不整的毛病。而其操作的方法則必須利用週邊的血管（像股靜脈、內頸靜脈及股動脈），置入記錄性的電極來觀察心臟不同位置的電生理狀況，以及是否有異常傳導的現象。在必要時可以使用電刺激或藥物來誘發或終止心律不整，同時觀察心律不整期間心臟內心電圖的變化。
除了使用一般的心臟電氣生理學檢查與電氣燒灼術來治療頻脈以外，目前也發展出一些最新的儀器（CARTO®
Mapping System和Ensite®
Mapping System），使得心臟結構與電生理特性能夠同時顯示，來幫助立體定位心臟，解決一些以前無法治療的複雜性頻脈。此外對於一些無法成功電燒的心室性頻脈，可以置入植入式去顫器（Implantable
cardioverter and defibrillator；ICD）來減低猝死的發生率。
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至於造成心律過緩的原因，主要包括先天性（合併先天性心臟病或紅斑性狼瘡的母親所生的子女）及後天性（白喉感染、寄生蟲感染、心內膜炎、心臟腫瘤、心臟手術）兩大類。而臨床症狀則可能會出現暈眩、嘔吐、腦部缺氧、神智不清、疲倦、呼吸急促及抽筋等。一般心律過緩的種類，大致依照阻斷的位置可以分為竇房結傳導阻斷（Sinoatrial
node block）、房室結傳導阻斷（Atrioventricular
node block）及分支束傳導阻斷（Bundle
branch block）等。治療的方式主要是裝置心律調節器（Pacemakers），而其適應症隨著年紀、心跳速率與心臟結構功能是否正常而有不同。至於心律調節器置入的方法，包括內科醫師經由靜脈置入與外科醫師利用手術方式心包膜置入兩種方法，而其中一般較小的孩童使用外科手術置入較為安全。目前心律調節器的設計，已經越來越接近心臟原本的生理，同時其設計也變小，所以副作用或併發症也變少了。
雖然絕大多數的心律不整不需要治療，可自然消失，僅需定期追蹤與檢查；但也有少數病童可能會產生較嚴重的症狀及併發症，需要特殊藥物、導管或手術的治療，而隨著醫療技術的進步，目前已經能夠有效及安全地治療心律不整了。