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鼻竇炎的診斷及治療

                     台北榮總兒童感染科主任  湯仁彬 醫師

鼻竇炎與氣喘為常見的二種疾病，統計上鼻竇的疾病與氣喘有相互的關係。大約百分之八十的氣喘病患有鼻炎，百分之5至15整年性鼻炎的患者有氣喘，高達50-75%的氣喘兒童有鼻竇方面的異常。在過去的歷史中，這兩種病是否由同一原因，感染或免疫造成呼吸道的問題? 引起了許多醫師有興趣的探討，鼻子與肺的相互關係。解剖學在十六世紀興起, 到十七世紀，鼻竇的疾病可造成氣喘巳被大家接受，在十八世紀，有學者研究鼻子受到刺激可造成下呼吸道的收縮。在十九世紀初有論文指出氣喘可視為鼻子的反射，隨後有許多爭論性的文章指出相互的關係，近數十年指出兩者為反應性呼吸道疾病。

鼻竇的構造

人類共有4對副鼻竇，在解剖構造上是屬於頭骨的內腔，位於鼻子周圍，相通於鼻子，分別為篩竇、上頷竇、蝶竇及額竇。篩竇及上頷竇在出生時即已發育完全，蝶竇自2歲開始發育至6歲時發育完全，額竇的發育則更晚，往往到十歲以上才發育完全。鼻竇對吸入的空氣有調溫、過濾和潤濕的功效。有保護腦組織，有助頭部平衡的功效。

  致病轉機

 鼻竇腔開口於鼻腔內，其黏膜為柱狀上皮及杯狀細胞，上皮細胞含有纖毛，將其分泌之黏液推向鼻腔。當小孩有上呼吸道感染時，這些副鼻竇的黏膜也往往合併有發炎的變化，當此纖毛運動受損時，會使鼻腔及口腔內寄生的細菌逆流至鼻竇腔而產生鼻竇炎。上呼吸道感染，過敏性鼻炎、冷空氣、游泳等皆易造成鼻竇黏膜上皮細胞的損傷而容易導致鼻竇炎。而隨著呼吸道的感染的消失多半發炎也跟著緩解。而若未緩解仍持續發炎，則稱為鼻竇炎。若發炎時間小於3週，稱為急性鼻竇炎，若介於3週和十週之間，稱為亞急性鼻竇炎，大於十週則為慢性鼻竇炎。

  致病菌

鼻腔及喉頭內原就充滿了正常菌落，因此要診斷鼻竇炎, 不能靠鼻腔或喉頭的培養。正確的診斷必須由鼻竇腔內培養細菌。而研究結果顯示在急性鼻竇炎最常見的致病菌依次為肺炎雙球菌，流行性感冒嗜血桿菌，及A族鏈球菌等。慢性鼻竇炎除了上述之細菌，還有可能為葡萄球菌或是對盤尼西林敏感之厭氧菌，極少數之病例是由黴菌等的感染, 特別為患有其他疾病扺抗力差的一群。  

鼻竇炎臨床表徵

 當一個上呼吸道感染的病人病程太長，超過十天持續流鼻涕，或是有不尋常的高燒超過十天，或合併眼眶週邊水腫、面部疼痛時，都必須懷疑急性鼻竇炎的可能性。而由於鼻竇內之分泌物倒流，易容易引起病人有平躺時咳嗽加劇的情形，因此當病人有夜咳的現象時亦應考慮急性鼻竇炎。而以眼眶週圍軟組織炎的病人更要高度懷疑篩竇之鼻竇炎。此外如上臼齒處有敲痛、呼吸味惡臭、頭痛等都有可能為其表徵。
慢性鼻竇炎的病人較無上述之明顯症狀，咳嗽, 嗅覺改變, 疲倦及耳朵的症狀等, 時間超過八週, 常見於過敏性鼻炎、鼻中膈彎曲、鼻息肉之病人。因此當病人患有慢性鼻竇炎時，須仔細追查其潛在性病因。

  診斷方法

 由病史､身體檢查､配合X光 及細菌培養為最可靠的診斷方式。但在小於1歲的嬰兒不易由 X-光獲得正確的診斷，因小嬰兒之鼻竇太小且充氣不完全，不易區分其是否為異常。
一般而言在常規性鼻竇攝影可見到氣體液體層面或完全不透光。黏膜厚度超過四毫公分亦可作為診斷之依據。近來有些醫院以電腦斷層來診斷準確度更高。而若要獲得正確的微生物診斷，唯一可靠的方法是，採集鼻竇腔內之檢體作培養。若光做鼻腔內之培養是無法反映出實際之鼻竇腔感染的。

  治療

 健康的鼻竇來自於正常的分泌，正常的纖毛運動，當正常的防衛破壞時，就造成鼻竇炎、氣喘或非氣喘病患的鼻竇炎均相同, 正常的黏液分泌纖毛運動異常, 造成水腫、發炎及續發性細菌感染，對於急性鼻竇炎的治療主要是內科療法，選擇適當及足夠日期的抗生素。具有過敏性鼻炎或氣喘病患的鼻竇炎，可給予抗組織胺及解除充血劑，在治療急性鼻竇炎上有添加的作用。必須要選擇適當的劑量給予足夠的時間一般為2至3週口服抗生素。抗生素的種類相當多，治療鼻竇炎，一般均有效，可與醫師討論，選擇適當的一種。如能獲知正確的培養結果，根據抗生素敏感試驗用藥。可得到更有效的治療。治療不佳的病人可給予外科引流。

  預後

 若治療得宜急性鼻竇炎患者之預後良好，但臨床上醫生常常容易忽略鼻竇炎的診斷而末給予適當的治療，使得病程加長，具過敏體質、常游泳的小孩或是天氣乾燥亦容易引起復發。氣喘及鼻竇炎部分可視為鼻子氣管的反射，其具有反應性呼吸道黏膜異常疾病。氣喘病患如治瘉鼻炎，可改善症狀，減少藥物服用，減少急性發作及住院機會。鼻竇炎若未治療得宜，則可能併發腦膜炎、骨髓炎、海綿竇栓塞、硬腦膜、腦膜下或眼窩化膿。氣喘病患加重病情，因此正確的診斷及治療是非常重要的。