在不確定中處理SARS
Managing
SARS amidst uncertainly
本文翻譯自2003年5月的新英格蘭醫學雜誌
(The
NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2003;348: 1947-1948)
台北榮民總醫院兒童醫學部
譯者：阮建彰醫師、王俊禾醫師、鄭玫枝醫師
廣東省是一個位居於亞熱帶，擁有七千五百萬人口，數以千計的農田和大小動物，平均每年有二公尺的降雨量，並且以農業為主的省份。2002年11月，一位來自中國廣東省佛山的商人，可能是第一位成為這稱為SARS的詭異疾病之受害者。
這個病人和其他眾多的受害者一開始並沒有引起國際的關注，直到2003年2月，一位下榻於香港某一飯店九樓的劉醫師發病後造成一連串的感染。共有12位旅客受到感染，其中至少有7位也是下榻於9樓。這些房客後續成為了將疫情和病毒帶往越南、新加坡、加拿大、愛爾蘭和美國的指標性人物。直到4月17日，全球27個國家一共有3389個病例，和165個死亡病例(死亡率:
4.9%)被報告出來。
美國疾病管制局和歐洲大規模的微生物研究強烈的指出，一種新型的冠狀病毒是造成疾病的致病因。兩個團隊的研究皆成功地自活體細胞培養分離出病毒，且自病人身體中發現有意義的抗體，此外更定序出這病毒獨特的基因排序。歐洲團隊的研究中發現，在病人的痰液中具有高濃度的冠狀病毒RNA，而糞便和血清中也具有低濃度的病毒RNA。此外，疾病管制局藉由自電子顯微鏡下觀察感染的細胞，更辨認出它獨特的皇冠樣結構。近日來實驗性的研究顯示，這病毒能感染靈長類並引起SARS。
冠狀病毒是無所不在的並且能使許動物致病，包括豬、牛羊、狗、貓和雞，
它也能造成人類上呼吸道的感染並在少數人形成肺炎。由於病毒基因經常改變，加上在中國南部動物及人類是如此親近，可能造成了在某種動物身上、經過基因重組後的病毒，意外的進入廣東的人類身上，而造成跨物種的感染。由於現在的交通發達且人類普遍沒有抵抗力，導致全球性的流行病。
雖然說大粒子飛沫的傳播似乎是SARS散佈的重要方式(表示它需要與病人親密接觸才會感染)，但超乎尋常的快速散佈使它也有藉飛沫微粒(droplet
nuclei: <10 um in diameter)而造成空氣傳播的可能；而這種傳播方式是流行性感冒,痲疹和肺結核重要的傳染方式，使得致病原能直接接觸並侵犯肺泡。另外，被病毒污染的水及污染物在某些地區可能是重要感染原因。
根據臨床醫師的看法，所有社區性肺炎的病例，且具有接觸過SARS可能病例
(probable case) 的接觸史，則有相當的可能性為疑似病例
(suspect case)。李醫生等人指出，SARS病患的實驗室檢驗之特徵為:
血中淋巴球減少(lymphopenia)， 血小板減少(thrombocytopnenia)和乳酸去氫脢(lactate dehyhrogenase)濃度上升。一旦病患為疑似病例，一系列檢查針對常見且已知的社區性肺炎之感染源是必須的，而檢體必須送交疾病管制局做病毒鑑定和血清學分析。
除了將SARS疑似病患隔離外，最好是使用有負壓的房間，我們所建議的感染控制裝備包括：N95口罩，手套，拋棄式長袍隔離衣、眼睛保護裝置。在脫除隔離衣後，謹慎的以含酒精之消毒液消毒雙手是必須的。為了減少暴露的人員數目，應試著將接觸病患的健康照護者聚集，並盡可能的限制訪客數目。醫院中使用的消毒劑為含有四級銨、苯或酒精的產品，這些對冠狀病毒都很有效。
大部分的醫師會使用標準針對社區性肺炎的抗細菌藥物，有些會加上neuraminidase
inhibitor使藥物的治療效果也能包含A、B型流行性感冒病毒。在我們獲得可偵測SARS病毒的檢驗前，這樣的處置是合理的。如果病人呈現缺氧，氧氣的給予是必須的。另一方面，抗病毒藥物Ribavirin也被廣泛使用以治療SARS病患，不過目前並沒有數據顯示它是有效的。在嚴重的病人需經由靜脈給予而其他病人則可用口服(
bioavailability of 50%)。在美國，如須經由靜脈給予，必須告知CDC。在加拿大，已不再使用Ribavirin治療SARS病人，因為擔心它的副作用且缺乏體外實驗之有效性。
許多醫生也使用類固醇治療嚴重的病患，而其理論是依據病理組織的發現；細胞激素的失調(cytokine
dysregulation)和發炎介質(inflammatory mediators)所造成廣泛的肺泡傷害。依據李醫師等人的研究顯示，病人胸部的電腦斷層顯示出bilateral
peripheral changes with ground-glass consolidation，相似於bronchiolitis
obliterans with organizing pneumonia. 這是一種侵犯兩側終端細支氣管及肺泡的發炎性疾病，通常用類固醇來治療此病效果不錯。在目前SARS的治療尚未確定的狀況下，我們比較建議使用類固醇於嚴重的病人。
因為注射性的methylprednisolone和hydrocortisone在美國已短缺，所以口服配方及注射的dexamethasone是另外的選擇。
SARS造成國際的惶恐，因為它是新型的、有傳染性的病毒，且透過飛機旅行在全球快速散佈，更因為它對暴露過的醫療護理人員有很高的感染率。至今我們仍不知我們在流行曲線(epidemic
cure)的哪個落點。感到一些恐懼是合理的，但是事實上4.9%的死亡率在美國和一般社區型肺炎是一樣高的。此外，少數的死亡病例只佔美國每年死於流行性感冒的35000病例中的一小部分。
當傳染病散佈之時，對於全球醫護人員的贊許也應當如疾病般散佈開來，因為他們儘管擔負著自身健康的風險，卻仍幫助著感染到SARS的病患。
疑似SARS病患之處理原則
隔離病人
置於單獨之病房(負壓尤佳)
戴手套、口罩、隔離衣、眼罩
除去手套後小心洗手
限制照顧病患之醫護人員數
限制訪客
施行診斷之檢查
取標本以排除其它非典型肺嚴之病原
取標本作SARS病原之檢驗
考慮作胸部電腦斷層檢查
治療
缺氧時給予氧氣
給治療一般社區性肺炎的抗生素
考慮給予治療流感的藥物(Neurominidase抑制劑)
雷巴威林(Ribavirin)
(口服: 每8小時1.2g；靜脈注射：每8小時8mg/kg)
考慮給予類固醇
通報衛生單位