一個全新的疾病: 由非典型肺炎到嚴重急性呼吸道症候群(SARS)
摘要
嚴重急性呼吸道症候群(SARS)疫情延燒, 當前全球性疫情尚未有效控制之際，在一片風聲鶴唳, 草木皆兵的心情下，
世界衛生組織(WHO)在2003年5月9日將台北提升高度感染區｢+++｣， 疫情嚴重與北京、 上海、 廣東及香港等級， 中度感染區｢++｣的城市有多倫多，
新加坡及馬尼拉。 SARS疫情激盪著人們的心靈。值此全球交通發達，旅遊方便的時代，人類不僅在生活上有結成一體的趨勢，就連彼此的命運似乎也在地球村的觀念下，環環相扣，過去歷史的見證，
區域性的疾病迅速蔓延為世界性的疾病。新興的疾病，SARS病毒是物競天擇，彼此找出路的的變種，變種的微生物隨著全球性過度開發，
環境污染，加速改頭換貌， 重新出現，增加全球性的風險。由典型肺炎、非典型肺炎到SARS，人類與致病原的戰爭，永不休止。身為地球村組成分子的人類，加強防疫的工作，避免飛沬感染，親密的接觸。同心協力面對共同的敵人--
那看不見的病毒? 這是需要思考的關鍵問題。
前言
在2002年底，流傳在中國大陸南方不明原因的非典型肺炎，
當時被認為可能是黴漿菌肺炎，又被懷疑與流感，
禽流感有關。當時沒有證明何種致病原，此事開始於2003年2月26日越南河內的一位美國商人因為高燒、乾咳、肌肉痛及輕微喉嚨痛，被送進越南河內一家醫院。在四天後病程進展至呼吸困難、嚴重血小板缺乏，並出現成人呼吸窘迫，而需要使用呼吸器，後來送香港治療後死亡。之後在香港、越南，中國大陸陸續出現非典型肺炎合併有呼吸道感染症狀的案例。疫情狂燒，疾病無國界，很快席捲全球，病例持續增加，使得全球陷入無名的恐慌中.
截至5月9日為止，全球六大洲30個國家累積通報可能病例計7183例，其中514名死亡。1
在台灣，衛生署已於三月十四日下午證實國內出現非典型肺炎病例，許多即將前往越南或大陸的民眾，都非常關心應否取消行程?
非典型肺炎肆虐，民眾的恐慌心裡是能夠被瞭解與同情的。
非典型肺炎在全世界發燒，甚至連世界衛生組織(WHO)表示，非典型肺炎無法用一般標準藥物治療與控制蔓延，而這種疾病正透過國際航線的旅客傳染全世界。
世界衛生組織於三月十五日公布新的名稱，其特點為發生瀰漫性肺炎及呼吸衰竭，較過去所知病毒、細菌引起的非典型肺炎嚴重，因此取名為嚴重急性呼吸道症候群。美國疾病管制局(CDC)在2003年4月30日修正病例定義如下2;
包括臨床條件, 流行條件, 實驗室條件
臨床條件
無症狀或輕微呼吸道症狀
中度呼吸道症狀
。發燒, 100.4°F
(>38.0°C),合併
。一項或多項呼吸道臨床症狀( 例如; 咳嗽，呼吸急促，呼吸困難或缺氧)
嚴重急性呼吸道症狀
。發燒，
100.4°F
(>38.0°C)，合併
。一項或多項呼吸道臨床症狀( 例如; 咳嗽，呼吸急促， 呼吸困難或缺氧) 合併
n
胸部x光判定肺炎，或有
流行條件
l
症狀出現前十天旅遊至SARS確認傳播的地區或懷疑社區感染地區或
l
症狀出現前十天親密間的接觸SARS
實驗室條件
l
確定
。SARS冠狀病毒(CoV)
抗體在急性期或發作病情>21天陽性結果或
。SARS-CoV
RNA 或RT-PCR二次測定陽性者,
或
l 陰性: SARS冠狀病毒(CoV) 抗體在急性期或發作病情>21天未測出.
l 未確定: 未送檢體或未測定
l
可能病例: 自2003年2月1日後符合臨床條件為嚴重急性呼吸道症狀及流行條件;
實驗室條件確定， 陰性，或未確定
l
疑似病例: 自2003年2月1日後符合臨床條件為中度呼吸道症狀及流行條件;
實驗室條件確定，陰性，或未確定
衛生署疾病管制局於2003年5月30日因目前通報案例中只有百分之一到百分之三是冠狀病毒陽性，而病毒陰性案例中有百分之七十五有披衣菌及黴漿菌的感染，對發燒及肺炎病患，
修正通報規定，以免通報數字居高不下，造成民眾困擾，也能夠對披衣菌及黴漿菌作及早治療。醫院除採取檢體送PCR病毒檢體外，應先給予抗生素治療，如有進步，
可暫緩通報，並持續觀察三天，如病情進步且PCR呈陰性，可不必通報，移到一般病房再觀察五日，第二次PCR陰性又沒有發燒，
可排除感染，如果抗生素治療無效，或病情惡化，或PCR呈陽性，再行通報，此一新規定是具有科學上的證據。
世界衛生組織派員前往大陸調查，在2003年3月27日公布中國病例數，且認為當時中國廣東省爆發流行之非典型肺炎與現在的嚴重急性呼吸道症候群(SARS)極可能為相同的疾病。
SARS病原是否最早發源中國，或是病毒的詭詐性，多種基因變異，變異後的疾病毒其毒性與傳染性變化快速，在人群擁擠的都市特易傳播，對不同地區造成輕重不同的衝擊，3,4究竟此種病毒依循何種感染途徑，導致疾病的發生?
親密間的接觸SARS病患的飛沬或體液，飛沬感染，環境衛生污染，糞口傳染，例如:接吻、擁抱、共用餐具或飲料，親密間的談話(3尺內)，
身體檢查及個人間的親密接觸。
但不包括個人間的行走，在等待室或辦公室短暫的停留。5
台灣地區自和平醫院集體感染事件爆發，一夕之間，在全台加速蔓延，防疫升級，分秒必爭，防疫如作戰，地區性的風險控制，相對的增加全球化的風險危機。
病例報告
小明(化名)為三歲多平時乖巧的小妹妹，體重16公斤，平日與父母親及奶奶同住，深受大家寵愛。父親被公司由台北派赴北京工作數日, 搭上了香港飛往北京的SARS班機， 第3天在北京發生發燒， 咳嗽等不舒服的症狀，再三日返台， 因症狀持續，在家休養。 返台五天後赴醫院就醫，經診斷為SARS可能病例而住院接受隔離治療。
小妹妹在父親住院後第五天發生發燒， 咳嗽，喉嚨疼痛的現象，母親帶赴診所就醫，吃了一些藥， 第二天症狀改善，3天後發燒又起，第4天赴醫院就診，經胸部X光檢查有班狀侵潤(圖1)，為明顯肺炎的表徵。住院接受隔離治療。白血球為3700/mm3，肝功能稍高，經使用azithromycin及cefuroxime，二天後體溫正常，使用口服抗生素，第8日出院回家。
典型肺炎與非典型肺炎名稱的源起
非典型肺炎究竟是何方神聖? 何以如此使人談虎色變呢?
在過去微生物學尚未開啟的時代，肺炎只是代表解剖學上的的意義，不瞭解肺炎由何種原因造成。近代微生物學的開展，1880年， 巴斯德發現細菌， 肺炎球菌遂成急性肺炎的致病原。 在20世紀初， 倫琴氏發現X光， 胸部X光檢查應用在肺炎的檢查，其特別的X光發現，容易出現嚴重性變化及肋膜積水。 配合臨床症狀，其主要症狀為發作快，高燒併同發冷，心跳及呼吸急促，胸痛，容易有膿痰，稱為典型肺炎，以肺炎球菌為代表。 人們感染典型肺炎其結果一為死亡或自然恢復。 在盤尼西林發明後，治療肺炎的問題才迎刃而解。
在1935年之後，開始發現有一種肺炎是盤尼西林無法有效治療的，大部分得此病者均為年輕人，來自社區，主要症狀為頭痛、畏光、 喉嚨痛，沒有明顯發燒、 胸痛、咳嗽的徵兆，不需要住院，白血球接近正常， X光特徵不同典型肺炎，這種肺炎稱為非典型肺炎。 6,7 當時不知何種致病原，認為可能是病毒感染. 1941年美國參與第二次世界大戰之後，美軍至前線打仗，得了非典型肺炎的病患者相當多，雖然並未死亡，但是卻不能作戰，而需要到後方休息， 致使美軍兵力大減，此後許多人做這方面的研究， 成為臨床上的謎， 美方想要找出原因以做診斷與治療，卻都沒有成功。 相類同的流行一直在學校、大學、 軍隊、社區中發生。
1944年已知大約 四分之一病患的血清有特別的抗體，但是卻並不知道此一特別抗體的原因何在? 1944年時Dr. Eaton 8 在加州做研究，發表論文，指出年輕人感染此病之後，除了偶爾死亡之外，一般並不會死亡. 然而當時加州大學卻有一位學生感染此病死亡， Dr. Eaton 在衛生署實驗室從解剖肺部的痰，以為是一種病毒，將它注射到雞胚胎上頭，有20-30%的成功率，因為當時將流行性感冒注射到雞胚胎的這種培養方法相當普遍，而許多研究工作者認為這種方法很熱門，他們按照這個方法來做，但是無法證明它是對的，通常在科學上若提出新的看法，好的實驗室若在兩年至三年， 三年至四年內都不能提出證明的話，人們就會感到懷疑， 實驗是否做錯了，當時劉鈐教授在做病毒方面研究， 對於這種情形有所聽聞， Dr. Eaton 的名聲受到影響， 病毒界都沒有人證明出來。
薪火相傳
典範傳承
曾多次返國教學的劉鈐教授，為美國內科學會內科大師，堪薩斯大學醫學院終身榮譽教授， 1952年那時，他初任職哈佛大學醫學院研究員，在十月中，季班已經開學， 各大學有許多課外活動，而籃球隊，橄欖球隊等都十分熱絡，位於波士頓北邊不太遠的新罕布夏州有一所著名的貴族男校 Philips Academy，該校校醫打電話給哈佛大學醫學院感染科主任Dr. Coffin，9 提及該校校園中橄欖球隊員有一群人咳嗽， 沒有死亡，但是卻不能打球了， 家長非常耽心， 所以校醫希望哈佛大學醫學院能夠研究一下， 看看到底是什麼病. Dr. Coffin與美國國防部合作非典型肺炎的研究，Dr. Coffin商請劉教授前往調查， 劉教授開了兩小時的車，發現這些年輕人符合非典型肺炎的臨床診斷，就搜集了許多痰及血清的標本，前後往返多次，回到實驗室，開始動手做其研究， 因為與Dr. Eaton 之前發表非典型肺炎相同，遂進行相類同的研究。.
按照Dr. Eaton 的方法，雞胚胎培養及血清螢光顯微鏡檢查，10-13發現雞胚胎有一種感染物，劉教授突破的關鍵就是將雞胚胎氣管培養由第十一天改為第十三天雞胚胎的培養，多等兩天,感染物的發現率從原先的20-30%提昇至90%，證實非典型肺炎是由某一種微生物所造成的。14
劉教授發明以病人的血清來診斷非典型肺炎的方法，其研究發現首度在1955那年，匹茲堡大學舉辦全國微生物學術研討會，收納他所發表的此篇論文，報告解決多年來的謎惑。 那日的報告因為先前發表者的耽擱，時間已超過中午，中餐已準備好，當主席宣佈因為時間的關係，這一場就不討論了, 研究報告的討論是極具有決定性的，三年嘔心瀝血的研究即將被忽視。 突然間，劉教授後座一位白髮蒼蒼的老先生跳起腳來，極具權威性的發出聲音來，“且慢”!這是今天早上我聽到最重要的論文，讓我們討論一下。 這位慧眼識英雄的推薦者就是口服小兒麻痺疫苗的發明者， 鼎鼎大名的沙賓博士。 非典型肺炎的研究多年來是熱門的研究主題，自從Eaton分離出致病原後，許多的科學家不能證實相同的研究，劉教授的研究挽救了彼此的信譽， 確定成功的方向。 正式的論文在1957年發表， 在那時，感染學的教科書曾經將非典型肺炎的原因稱為Eaton-Liu agent，以紀念這兩位學者的重要發現。14-16 稱劉教授為華人之光， 亦不為過。 60年代初，由於培養技術的改進, 證實Eaton-Liu agent為一種新的微生物，命名為黴漿菌，17 在60-70年代之前， 非典型肺炎的原因代表就是黴漿菌， 隨後的研究， 證實非典型肺炎的致病病原包括現在所認為的濾過性病毒、 流感病毒、 退伍軍人菌、 披衣菌、 呼吸融合病毒等。 乃至目前上場的SARS為變種冠狀病毒造成，在物競天澤的演化中，各領風騷。4,5
科學的發展改變人類歷史的發展，而科學發展主要是靠研究的時候能否產生重要的問題，而此種正確又尖銳的問題必須根據傳承的典範而來，值此非典型肺炎再度肆虐於世間之際， 劉鈐教授研究典範，值得國人學習。
機會的大門打開了，
智者利用時機創造歷史， 劉教授的成功與其傳奇的人生背景有關，生活的歷練， 大時代環境的薰陶，
在在引導劉教授的個性，勇往直前，奠定成功的契機。 劉教授，廣東省中山縣(現改為珠海)人，
中山地區人士， 民國以來，
得風氣之先， 反應靈敏。
1921年(民國十年)他出生於廣州，
由於當時父親任職於廣九鐵路車務處處長，家住廣州，故而誕生在廣州。當1927至1929時，
家人隨著父親調職上海京滬杭鐵路車務長而在上海居住。小學一年級時，在上海廣廈小學唸書，
二年級時就在嶺南小學上海分校求學，
當時住宿在該校.1932年其父又調回廣州任總局長， 全家隨即搬回廣州，此時唸嶺南小學的本校四年級， 一直到後來進入嶺南中學，
1939年在該校中學畢業．畢業那年，
燕京大學在香港設考場， 前往報名，錄取後於1939年進入北京燕京大學醫預科，
1941年珍珠港事變，
日本人佔領北京， 學校關閉，
輾轉至上海聖約翰大學醫預科， 新危機又起。日本人在上海橫行，人人自危，
性命不保， 計劃歷時數月，又轉至成都華西醫學院.
路程避開戰火， 走了兩個月，歷經千辛萬苦， 始到達成都華西大學。這是四所醫學院， 包括日本人佔領倫陷區的三所大學醫學院因戰時合併而成，
其他三家為齊魯醫學院， 香港大學，
協和醫學院. 1946年6月自華西壩畢業，同年赴美在芝加哥進修， 第二年進入約翰霍浦金斯大學醫院研究感染學。18
想回國時，
適逢國共內戰， 有家歸不得，
遂留在美國發展. 1958年離開哈佛大學醫學院任職堪薩斯大學醫學院感染科主任暨小兒科教授，1991年堪薩斯大學醫學院終身榮譽教授。
高雄醫學院畢業的卓正宗教授於1964年到堪薩斯大學醫學院任小兒科醫師，後來取得微生物學博士。19,20
小兒感染科的業務交由卓教授負責，
劉.卓兩位教授對台灣均極具熱忱，
經常返國講學. 劉教授第一次回國為1966-7， 前國防醫學院院長盧致德透過美國中華基金會(China
medical board; CMB)，
支付旅費及薪資，任台北榮民總醫院客座教授，
為期一年. 在台期間，
除負責台北榮總的研究教學任務外， 那時台大醫院魏火曜院長同時邀請講學，
每週二上午赴美國海軍研究所任顧問工作，下午赴台大醫院講課及查病房。1967年回美時， 推薦前高雄榮總院長鄭德齡醫師赴美接受內科暨感染專科訓練計四年，
鄭院長回國後， 在台北榮總成立感染病科，鄭院長由台北榮總感染科主任，副院長及高雄榮總創院院長，
持續訓練國內的感染專家，1988年9月成立中華民國感染病學會，
劉教授應邀參加成立大會並在會中演講，21
首任理事長為台大謝維銓教授，
鄭院長為第二屆理事長， 台大李慶雲教授為第三屆理事長，
台大醫院後來亦成立感染病科， 劉教授自1978至2002年期間返國教學共計26次。 中央研究院何曼德院士在台灣設立感染病專家訓練班，
每期二年， 共五期，許多感染科醫師的成長，得益於劉教授及前輩醫師的承先啟後，在SARS風暴中，
扮演防疫及治療的角色。
SARS感染的自然史
在長遠億萬年的歷史中， 致病原的存在遠比人類來的久遠， 微生物和人類一樣是物競天擇的產物， 人類與致病原的戰爭，正永無休止的進行當中。疾病感染與人類的關係一再相互交鋒， 彼此均為找出路， 求生存。微生物的演化如同其他物種， 尋求最佳的繁殖個體， 再幫它們傳播到適合生存的地方。
在2002年底， 流傳在中國大陸南方不明原因的肺炎，當時被認為可能是黴漿菌肺炎，又被懷疑與流感， 禽流感有關。 非典型肺炎(SARS)很快席捲全球， 最近的研究為變種冠狀病毒。23 冠狀病毒屬於RNA病毒，很容易發生突變， 目前已知有兩種冠狀病毒會侵襲人類， 十種會侵襲動物， 兇猛的變種冠狀病毒， 原先可能以家禽為宿主， 其少侵犯人類， 在環境污染的情況下， 給予微生物培育變種的溫床， 人類非顯性感染症狀的冠狀病毒與非人類的冠狀病毒進行基因重組，或是人類冠狀病毒基因重組， 造成新的抗原， 人類對這些新病毒株普遍缺乏免疫力，當感染到人類， 第一位宿主發生症狀， 個人間親蜜的接觸應為主要的感染來源， 當咳嗽或打噴嚏時， 千百萬的病毒經由飛沬以迅雷不及掩耳的速度奔向新宿主， 在擁擠的人群及環境衛生污染中傳播， 微生物傳播能力強， 則具有物競天擇的有利生存條件， 故可能引發大流行。其他可能的途徑包括感染的飛沬可能透過接觸的皮膚、 眼睛、 鼻腔、或經口感染.因此， 家屬中成員及醫護工作人員在接觸病患時， 如未採取標準的感染控制過程， 則可能具有SARS 的高感染危險性。4,5,23
2003年4月初， 香港淘大花園社區環境遭污染， 感染人數兩百多人， 占感染八百八十三個病例的四分之一以上，香港衛生署在淘大花園共用的污水管中，找到致病的SARS 病毒， 研判是一名病人在大廈大小便， 將大量病毒釋放出來， 調查人員原先認為病毒沿污水管或經由蟑螂或老鼠傳播上下樓， 排除空氣傳播可能性，香港衛生署提出警告SARS 病毒若經由蟑螂傳播， 疫情將更加難以控制。 事後證實是社區汙水排放糸統出問題， 造成大規模感染， 因此， 環境衛生的的控制為社區感染的重要原因。 社區感染只有在密集的人類群集才發展出來，人口稠密的香港地區，SARS快速傳播，疾病急速發展。 蟑螂為大家公認的公共衛生大敵， 普遍存在室內及附近地區， 由於其喜好髒亂的個性，令人厭惡的外表及氣味， 真是人見人惡。 牠可傳播數十種傳染病, 致病原包括病毒、細菌、黴漿菌、寄生蟲等。 重要疾病有腦炎、 瘧疾、沙眼、 蛔蟲、蟯蟲、肺結核、水痘、腸胃炎、傷寒、霍亂、腸病毒及食物中毒等。此等傳染病之病原常自垃圾及污水中被蟑螂帶至食物或食物接觸之用器具上， 為糞口感染。 SARS 病毒的飛沬依附在環境中, 經由蟑螂爬過, 帶有SARS病毒在蟑螂身體及其消化排泄糞便中，這些感染的顆粒混入家塵中， 當人們在室內走動時，家塵極易浮遊在空氣中，而人們吸入這些顆粒，則產生症狀。詭詐的SARS 病毒利用蟑螂， 搭個便車， 壯大自己， 加速造成傳染疾病的散播， 這是多數微生物慣用的伎倆， 人類應認清亦為可行的傳染途徑。24-27
抗生素的發明是二十世紀最重要的成就之一， 亦是人類智慧的結晶。 自從1938年佛萊明發明盤尼西林之後，人類便開啟了「抗生素」新紀元， 帶來美好日子的來臨， 所有的熱病， 感染幾乎均可以抗生素來加以克服， 使得微生物感染得以治療。 然而道高一尺, 魔高一丈。愛滋病、 萊姆症、 漢他病毒、 退伍軍人症，加上新上場的SARS， 都是近年出現的新興疾病， 由動物轉移至人類的疾病。 近年來登革熱、 口蹄疫、 流感病毒、 腸病毒等分別在不同時期， 均曾經肆虐於台灣， 危害大家的健康， 正代表了大自然微生物對於人類的反撲。人類切勿沾沾自喜，大體上， 人類戰勝致病原的日子僅為20世紀以來的數十年而已。 相對顯示防疫工作的重要性。 此種肺炎在全世界發燒， 國內的防疫工作切莫鬆懈，仍應持續加強，始為明智之舉。
經驗治療Vs
另類的治療
世界衛生組織暨美國疾病防治中心鑑於90%的SARS病例肇因變種的冠狀病毒,
沒有標準的治療模式， 治療上仍為經驗治療,
如同治療社區肺炎或非典型肺炎的類同方法，
兒童預後較佳。使用抗生素， 包括β-lactam
(co-amoxiclav or cefuroxime) 及
macrolide (clarithromycin or azithromycin) 或fluoroquinolone (levofloxacin).高劑量的 ribavirin， 口服
prednisolone，
或注射
methylprednisolone。 確定感染病例，
感染控制， 使用噴霧治療SARS病患可能加速病毒的擴散，
在病房中SARS疑似或確定病患，應禁止使用， 對於氣喘或肺氣腫病患有潛在非典型肺炎的可能性，
亦應避免使用， 可使用代替治療，使用輔助器或口服等方式給予支氣管擴張劑。SARS疑似或確定病患使用
BIPAP/CPAP亦應禁止， 會診呼吸治療小組。視病情嚴重作不同的治療，建議感染料專家的會診。26-28
台灣地區的防疫對策， 採取早期監控， 接觸者檢疫， 病患隔離治療， 院內感染管制嚴密， 政府衛生署公佈的防疫措施如同美國疾病防治中心的處理模式， 醫院隔離治療的原則如同西方醫學的經驗治療， 治療社區肺炎或非典型肺炎的類同方法。29 疫苗的研製， 預估2-3年可完成。
在SARS肆虐期間， 流傳在綱路， 報紙雜誌，電視媒體各式各樣的治療及預防SARS妙方， 包括香精油治療、藥膳服用、 中藥補肺、 健脾、 補腎、 益氣養血、均強調增加身體免疫力、強健呼吸系統、刺激身體系統和功能活動外， 亦可以減緩焦慮、恐懼、抗抑鬱、減壓、保持心理健康， 全面提高身體對病毒的防範能力， 由大蒜、 鳳梨等食物的熱賣， 人們追求提高免疫力的秘方， 代表災難來臨時慌亂的心。 這類的治療， 在世界衛生組織暨美國疾病防治中心在防治SARS感染中採取經驗治療為主的現代醫學中並未提及，可歸為另類治療。 在治療的體系中， 可分為現代醫學及地區性傳統醫學的治療。 飽受疾病苦惱的患者在兩大系統之間遊走求診。 地區性傳統醫學的代表， 諸如中藥及針灸的治療，對於具有五千年歷史的國人來說，長遠以來， 早已深入人心， 成為文化背景的傳統， 也是治療體系的一環。30
由於文化背景的不同， 另類治療有不同的使用信心及信仰哲學， 各地區各有不同的草藥及治療方式。 在東方， 傳統中國藥物逐漸普及， 中國人使用數千年， 根據非常複雜理論， 陰陽五行的調合， 針對不同的症狀， 大多數中藥採用混合複方。台灣地區市場上許多健康保健營養品強調預防治療慢性病， 透過市場行銷， 直銷都有廣大的人群趨之若鶩。工業化國家使用不同的另類治療包括針炙、針壓止血法、 同類療法、 整骨、草藥、 按摩、 虹膜學及磁場治療。合併維生素、 鎂離子、 硒、 深海魚油、 銀杏及草藥等。 千禧年的來臨， 回顧過去10年，另類醫學在全世界的醫療照顧體系中， 已有長足的成長。世界衛生組織估計人類10人中有8人為健康而尋求草藥。先進國家如美國， 另類醫學更趨於流行。明顯的， 許多病患相信及有興趣另類醫療， 作為治療的主要或輔助治療。 當前SARS 流行，此類治療更易於為人們所接受。30
結論
如何預防SARS？ WHO在2003年5月9日將台北提升高度感染區｢+++｣， 疫情嚴重與北京、 上海、 廣東及香港等級， 中度感染區｢++｣的城市有多倫多， 新加坡及馬尼拉。1,2&nb