兒童夜間遺尿

劉宛昕，唐翊軒 ，林建宏 ，王馨慧*
本文摘自臨床醫學月刊 88卷6期 (2021/12/31)P760-765

摘要
夜間遺尿常見於學齡兒童，但若未經適當的因應，將對孩童與家庭產生顯著的影響。夜間遺尿的病因牽涉許多因素，臨床醫師評估的重點在於排尿習慣與有限度的理學檢查，而排尿日記及尿液分析亦能提供診斷資訊。針對單一症狀夜間遺尿，治療始於生活習慣的調整，後續選擇包括行為防潮鬧鈴與藥物，仰賴醫師與家庭共同討論出對於孩童最適當的處置。

前言
兒童夜間遺尿是普遍的現象。孩童約在4-6歲時能達到膀胱控制，夜間遺尿的盛行率隨年紀增長而遞減。7歲的兒童中約有5-10%會尿床，在每年約15%的自然緩解率下，到青春期仍有1-2%為夜間遺尿所苦。性別方面，男生尿床的比例約為女生的1.5倍。未經治療的夜間遺尿將對兒童和家庭造成顯著的困擾，尿床可能導致兒童自尊心低落、在學校表現較差，家庭成員的生活品質亦會受損，如此深遠的影響卻常被忽略或低估。

定義
在兒童泌尿道疾病的領域，尿失禁(Incontinence)最低的評估年齡為5歲，條件是每個月至少發生一次，且持續至少三個月不自主的尿液漏出。尿失禁可以分成持續性(continuous)與間歇性(intermittent)，前者指的是少數有潛在神經或解剖問題的孩童會不斷地滲漏出尿液，如脊柱裂(spina bifida)和輸尿管異位(ectopicureter)，而後者為五歲以上的孩童在分散的時間點非自主性的尿濕。間歇性尿失禁又可依據發生的時間次分成白天尿失禁(day-time incontinence)和夜間遺尿/遺尿(nocturnal enuresis or enuresis)，兩者也可能合併發生。目前已經有充分的證據顯示遺尿的孩童若同時伴隨有下泌尿道症狀，會與沒有這些症狀的孩童在治療與病理機轉上有所不同。因此，遺尿而沒有下泌尿道症狀或膀胱功能障礙者定義為單一症狀夜間遺尿(monosymptomatic enuresis)，反之則稱為非單一症狀夜間遺尿(non-monosymptomatic enuresis)。如果依照發病的時序還可細分為原發性(primary)和繼發性(secondary)，繼發性是保留給過去曾經有半年以上沒有尿床現象的孩童，常與行為或心理的共病症有關聯。本文著重探討單一症狀夜間遺尿的機制、評估與治療。

病生理機轉
夜間遺尿的病因牽涉許多因素，包括生理、基因、環境與行為等因子。每位孩童可能以不同的組合方式來表現，目前對於夜尿的理解是其為一群障礙的表現，而非單一疾病，因而解釋不同人對於特定治療有相異的反應。目前有三項重要的病理機制獲得充份的文獻支持，包括夜間多尿、夜間逼尿肌過度反應以及喚醒困難。
夜間多尿的定義是在尿床該晚的尿量(包括尿布和被單中的尿量加上晨間第一次解尿的量)至少達到該兒童預期膀胱容量的130%，而預期膀胱容量的算法為[(年紀(以年計算)+1)*30]毫升。通常抗利尿激素(antidiuretics)的釋放有晝夜節律性變化，但在許多遺尿的孩童的身上可以發現他們夜間抗利尿激素的濃度較低，另外其他行為如睡前攝取過多的水分，也可能導致夜間多尿。
逼尿肌在排尿過程裡扮演重要的角色，許多夜間遺尿的孩童有無法抑制逼尿肌收縮的表現。直接證據為在睡眠時間進行尿路動力學監測，發現尿床的孩童有較高頻率的膀胱收縮; 另外，間接的線索來自於比較有無尿床孩童的最大排尿量，發現兩組日間的數值差不多，但夜間遺尿的孩童其睡眠期間的膀胱容積顯著的降低，顯示潛在的膀胱儲存功能障礙。
無論誘發因子為何，形成夜間遺尿的前提為孩童無法完全清醒以排空膀胱。膀胱膨脹和逼尿肌收縮都是強大的喚醒刺激，因而尿床孩童常被視為「熟睡者」，家長也都普遍觀察到他們尿床的孩童很難被叫醒 。但這並不代表尿床的孩童有較佳的睡眠品質，睡眠多項生理檢查顯示尿床孩童的睡眠比起控制組較為片段，也有更多的週期性肢體抽動(periodic limbmovement)，如此不良的睡眠品質可能影響處理喚醒刺激的能力，導致他們無法起床排尿。
夜間遺尿亦具有遺傳的成分。目前已經至少發現4個在染色體8, 13, 22,12上的基因座(loci)與遺尿相關，但基因座與表現型的關聯目前尚不得而知。流行病學研究發現夜間遺尿的家族史為預測孩童不再尿床的年紀的最佳預測因子 ; 一橫斷面研究顯示若父母親一方過去曾有夜間遺尿，其孩童尿床的風險上升5-7倍，若雙方父母都曾有夜間遺尿，這個風險會上升超過11倍。
最後，夜間遺尿在少數的情況下為其他疾病所致。多尿進一步造成尿床的狀態可能發生在糖尿病、尿崩症或腎衰竭的多尿期。泌尿道感染多表現出頻尿、尿急，但仍可能有夜間遺尿的發生 ; 類似的機制還有便秘，膨脹的直腸刺激膀胱的收縮，也會引發尿床。解剖構造的異常如後尿道瓣膜，亦是需要注意的情況。心理和行為問題如注意力不足過動症一般來說是原發性夜間遺尿的
後果，但在繼發性可能成為病因 。

臨床評估
1.病史詢問
當5歲以上的兒童每週尿床2次以上時應尋求醫療協助，但積極的治療該保留給6歲以上仍然尿床的孩童。病史詢問是初診最重要的部分，臨床醫師需要確保不只是詢問家長狀況，也要瞭解孩童的想法，共同納入治療決策的訂定。初診有兩個核心目的，一是區分單一症狀夜間遺尿及非單一症狀夜間遺尿，以了解是否有進一部評估的需要；二為決定是否開始治療以及選擇治療的方法。
病史詢問的重點在於排尿習慣，需要詳盡詢問下泌尿道症狀(白天失禁、頻尿、尿急、尿流間歇、尿流無力、排尿用力等)的有無與頻率，以及過去是否曾有任何的泌尿道感染病史，若同時間有白天的膀胱症狀即為非單一症狀夜間遺尿。針對夜間遺尿也需要仔細了解發生的頻率和時機點，若疑似是繼發性夜間遺尿，則需要了解有無任何身體或心理的促發因子。另外，回顧孩童飲水習慣、排便習慣、睡眠問題、行為和心理的疾患如注意力不全症候群以及過去曾經採用的處理方式。
除了從口頭獲得資訊，也建議將排尿日記納入所有夜間遺尿孩童的初始評估中。標準的排尿日記包含至少兩天白天排尿和飲水的紀錄，而尿床、下泌尿道症狀與排便活動需要至少紀錄七天。排尿日記的好處有許多層面：(1)獲得膀胱容量、失禁與夜尿的客觀資料；(2)孩童能了解到自身的排尿與排便的習慣；(3)能窺見家庭對於醫囑的順從性，這三者能提供後續治療選擇實用的資訊。

2.理學檢查
單一症狀夜間遺尿的孩童其理學檢查通常是正常的，因此建議在初診時做有限度的理學檢查即可。建議的項目包括量測身高、體重，計算孩童的身體質量指數，以偵測任何生長的問題，包括生長遲滯和肥胖，雖多數研究顯示肥胖與尿床無關連，肥胖孩童有較高的風險具有睡眠呼吸障礙和膀胱過動的問題。另外也需要評估外生殖器，檢視腰薦椎及皮膚，以排除解剖構造的異常和隱性的脊髓神經管縫合不全(spinal dysraphism)。

3.實驗室與影像檢查
所有的初診孩童都應該安排尿液常規檢驗，以排除潛在的疾病，包含糖尿病、腎病症候群、尿崩症與泌尿道感染。在可取得的情況下，考慮使用腹部超音波作為理學檢查的延伸。超音波可運用於發現水腎、輸尿管囊腫、和膀胱壁增厚等潛藏的病因，也可用於量測直腸的寬度。當便秘造成直腸膨脹時有可能壓迫膀胱，降低膀胱的容積，進一步提高夜間遺尿風險 。

臨床處置
1.行為建議
無論年紀和後續的治療選擇為何，都需要給予每個家庭生活與行為上的建議。首先，向孩童及家屬說明夜尿是常見的狀況，並不是孩童或家長的過錯，降低他們的罪惡感。家屬可能顯得慌亂和過度擔憂，可適時給予情緒的支持和提供適當的衛教資訊，並強調夜尿沒有簡單的解決方式，需要孩童、家長、醫師三方共同合作。再者，澄清無效的方法，導正具證據力的策略。例如家長常要求孩童在白天大量飲水，事實上逼迫孩童攝取比他們想喝的量還多是困難的，應該在白天自由而不過度地攝取水分，但在傍晚限制液體尤其是含咖啡因的攝取。有些家屬會在夜間會固定把孩童叫醒帶去上廁所，這讓孩童無法學習到膀胱脹滿以解尿的感覺，對於長期保持乾燥並無益處，應該強化在睡前如廁的習慣，也讓孩童每天紀錄自身有無尿床的狀況，在沒有尿床的日子給予獎勵，這證實可以降低尿床的頻率。最後，若孩童有便秘的困擾，可與家庭討論食物的選擇和使用軟便劑，以幫助孩童清空腸道，減少對於膀胱的刺激。

2.防潮鬧鈴
防潮鬧鈴是一種電子配備，孩童穿戴在身上或置放在床上，當接觸到液體時會觸發聲音警報，叫醒孩童及家長。鬧鈴療法的確切機轉仍然未知，一般認為當孩童因尿床而被警報喚起能夠形成制約反應(conditioning)，他們學習去感受膀胱膨脹的刺激，接著起身到廁所去排尿，或者在膀胱還未完全脹滿時抑制尿道括約肌的收縮 。除了影響孩童的喚醒閾值，使用鬧鈴的孩童被觀察到能夠增加膀胱容積。鬧鈴的成功與否高度仰賴選擇適合的孩童與家庭，不建議使用鬧鈴於以下的狀況：(1) 孩童很少尿床(如：一週僅尿床1-2次) ; (2) 親子關係不佳或家庭對於此方案缺乏意願; (3) 家長的目標希望症狀能夠獲得立即的改善。
防潮鬧鈴目前是針對孩童尿床長期結果和預防復發最有效的方法之一。一統合分析納入74篇隨機試驗(5983名兒童)，發現使用鬧鈴的孩童中有65%能夠達到連續14天不再尿床，這個比例在不接受治療的組別為13%，而接受治療者半數在療程結束依然後能夠維持。

3.藥物
(1)抗利尿激素類藥物(Desmopressin)
抗利尿激素類藥物是一種精氨酸血管加壓素(arginine vasopressin)的合成類似物，作用於集尿管和遠端小管，可促進水分的再吸收，減少夜間的尿量。鼻噴劑因為有過量的風險並不建議使用，其餘兩個口服劑型在睡前一小時服用，效果可以持續八到十個小時。為了確保藥物的反應，服藥前一小時到服藥後八小時內要限制水分的攝取，如此也避免抗利尿激素類藥物最重要的副作用—水中毒和低血鈉，症狀表現為頭痛、噁心、嘔吐與抽搐，但這些事件的發生率極低。
研究藥物療效的預測因子發現當孩童年紀長、每週尿床次數少、有夜間多尿的表現時對於抗利尿激素類藥物反應較為良好。抗利尿激素類藥物能在短期內發揮療效，但停藥後的復發率高，另一篇小型的統合分析顯示若使用建構式停藥的方式(structured withdrawal)能有較佳的無復發率。
(2)抗膽鹼藥物(Anticholinergics)
此類的藥物包括oxybutynin, propiverine以及tolterodine，但只有oxybutynin的仿單核准於孩童尿床使用。抗膽鹼藥物可拮抗膀胱逼尿肌的受體抑制其收縮，也能藉由阻斷尿路上皮之膽鹼接受體減低膀胱傳入感覺活動，有效改善膀胱過動的症狀，因此多用於非單一症狀夜間遺尿，針對單一症狀夜間遺尿，不建議採用抗膽鹼藥物作為單方治療。抗膽鹼藥物的藥物使用時需注意及避免藥物
引起的便秘和尿液滯留，其他副作用包括口乾、視力模糊、和情緒變化。
(3)三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressants)
三環抗憂鬱劑裡的imipramine被發現能夠減少快速動眼期睡眠的時間(rapid-eye-movement)、刺激血管加壓素的釋放和放鬆逼尿肌，但實際幫助夜間遺尿的機制仍然未明。

臨床建議
兒童尿床的治療需要考慮到臨床實務、醫療資源和文化脈絡等，因此以下依據台灣夜間遺尿專家委員會於2019年發表的共識聲明，為兒童尿床提出臨床處置方針。
兒童夜間遺尿的治療應始於行為的轉變，在診斷之時，醫療人員即需提供每一位孩童與家長生活上的建議，包括養成規律飲水與排尿的習慣、解決便秘的問題與紀錄尿床的情況等。更重要的是給予家庭心理上的支持，鼓勵公開討論目標與期待。
台灣兒童夜尿的治療建議以抗利尿激素類藥物當作第一線藥物，起始劑量為口服錠劑0.2-0.4毫克/天或凍晶口溶錠120-240微克/天 。相較之下，國際上的準則多將防潮鬧鈴和抗利尿激素類藥物皆視為第一線的治療，原因在於台灣目前並未將防潮鬧鈴納入健保給付，且裝置取得困難; 使用防潮鬧鈴需要家庭有高度的動機和配合，訓練的過程往往需花費較多的時間和醫療資源，使得防
潮鬧鈴的使用相當侷限 。
使用抗利尿激素類藥物的療效通常在2-4週內可以判定，當孩童對於此療法至少有部分反應，亦即能降低一半以上的尿床頻率，可以起始劑量持續使用3個月，接著幾個月內進行建構式停藥，降低復發的機率。若孩童對於抗利尿激素類藥物或防潮鬧鈴的反應差時，可以考慮合併使用抗利尿激素類藥物與oxybutynin。當孩童對於此合併治療達到部分或完全反應時，應該持續使用3個月，再進行建構式停藥。然而，若孩童仍對此合併治療反應不佳，需要再次評估，並轉給專家處置。在難治型的夜間遺尿，可考慮使用第三線的imipramine治療 。

結論
兒童的夜間遺尿相當常見，但6歲以上仍飽受尿床之苦時應積極介入處理。夜間遺尿目前有3項較為人知的機轉—夜間多尿、夜間逼尿肌過度反應與喚醒困難，值得注意的是夜尿在少數情況為其他疾病所致，需要醫療人員及早辨識並處理之。
夜間遺尿的病史詢問重點在於排尿習慣，以區分出單一或非單一症狀夜間遺尿，家長和孩童也需要完成排尿日記作為初始評估的一部分。除此之外，所有孩童都應該接受尿液分析和有限度的理學檢查。兒童遺尿的治療始於生活型態的改變，在台灣第一線治療為抗利尿激素類藥物，當反應不佳時可合併使用第二線的抗膽鹼藥物，若為難治型的尿床應轉介專科醫師再度評估，可考慮使用第三線的三環抗憂鬱劑。
治療兒童夜間遺尿絕非易事，需要孩童、家長、醫師三方密切合作，共同討論出適當的處置。